第三脑室内囊虫1例

冯 巍，商东升*，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田医院，吉林 松原 138005）

1 患者资料

患者男，56岁，因患糖尿病入内分泌科，后因体检查头颅MRI发现第三脑室占位性病变转入神经外科。患者本人并无明显症状。查体未见神经系统阳性体征。头颅MRI示：第三脑室内见长T1、长T2异常信号，呈类圆形，约22 mm*25 mm大小，边界清楚，FLAIR像呈低信号，增强扫描未见明显强化（图1）。术前诊断为“第三脑室内占位性病变”。手术取左侧额部发际内弧形切口，三点钻孔开颅，显微镜下经额中回切开层并牵开，直达左侧脑室顶部。进入侧脑室后，见左侧脑室室间孔扩张，第三脑室内见一类圆形白色组织，有完整包膜（图2），切开包膜后见无色透明囊液。将囊液吸除，用取瘤钳取出其余组织。此时见取出物为一囊虫，有完整头节，呈白色，长约2.5 cm（图3）。经术后病理证实为囊虫（图4）。术后经血清及脑脊液囊虫间凝试验检查（IHA），结果均呈阳性。术后病人状态良好，无手术并发症。

图1

图2

图3

图4

2 讨 论

脑囊虫病并不少见，系猪囊尾蚴人脑内寄生所引起的一种疾病。此病在我国以东北、华北地区多见，好发于青壮年，临床表现多为癫痫、脑膜脑炎、颅内压增高等表现，在脑室内的脑囊虫可导致脑积水，也有部分病人无任何临床症状。按囊虫病在脑内发生的部位将其分为：脑实质型、脑室型、脑膜型和混合型。脑室型一般单发多见，占位通常较大，这是因囊虫内液高渗作用，不断吸入脑脊液使囊腔变大所致[1-2]。囊虫病在大多数病人中枢神经系统感染寄生虫几年后引起症状。临床表现是由于囊肿变性、肿块效应、脑脊液通路阻塞或残余瘢痕引起的炎症反应[3]。然而，囊虫病累及第三脑室的报道很少。

脑室系统的囊虫一般有着相似的影像学特点。脑室内囊虫在活动期一般在MRI影像上可观察结构包括囊壁、囊液和头节。囊壁在T1加像多表现为环形的高信号，T2像则呈现为低信号；囊液在T1像呈略高于脑脊液、但低于脑白质的低信号，T2像上为略低于脑脊液、但略高于脑白质的高信号；头节在T1像上通常与脑实质信号接近，T2像多显示不清，在增强扫描时头节通常不强化。并不能所有病例在MRI上都可清晰的观察到头节，本病例即无明确的头节影像。

本例患者有过频繁摄入猪肉的病史，所以病程可以分析为：绦虫卵被服入胃中，卵变成囊尾蚴。幼虫穿过肠粘膜通过血管系统迁移到心室。囊尾蚴最初产生最小的免疫反应，并可能作为活性囊肿在大脑中存活数年。所以病人没有明显的中枢神经系统的临床症状。因为囊内液体高渗脑脊液转变成囊肿所以囊肿看起来更大。本病人MRI上表现为囊性信号无头节表现，这与文献报道[4]的囊虫死亡期的影像特点符合。

尽管有报道[5]脑囊虫的MRI检查的特异性较高，但这个病例的影像学特点还是较容易被诊断为蛛网膜囊肿。在术前病例讨论的过程中即有医生支持蛛网膜囊肿的诊断。分析原因如下：（1）该病人第三脑室囊虫并未造成脑脊液通路的梗阻，脑室系统无扩张，无颅高压症状，并缺乏明显阳性体征。（2）此病人头颅CT平扫并未内见钙化结节；头颅MRI扫描未发现明显的囊虫头节；且血常规检查嗜酸性粒细胞未见升高。（3）术前未行血清及脑脊液囊虫间凝试验检验，这会是导致可能误诊最关键的一点。因此血清学检测对此类病例很重要。血清学检查是筛查脑室系统囊肿病变的必要条件。但因囊虫抗体可持续数年，因此不能作为疗效的考核标准。对于此病人而言，一旦术前诊断蛛网膜囊肿成立，即意味着治疗方法的改变。因无症状的蛛网膜囊肿非手术指征。因此一旦误诊，患者即得不到有效而及时的治疗。

对于脑室系统囊虫的手术治疗，在显微神经外科的基础上，随着近些年神经内镜技术的飞速发展，部分学者[6]应用神经内镜治疗脑室内囊虫也取得了很好的效果。相比于传统的显微镜下脑室手术的单一可视角度，神经内镜可灵活的改变观察视角。对脑室系统的重要结构，如室间孔、脉络丛、丘纹静脉、隔静脉、中脑导水管和脑室壁结构均加以监视下保护。探查第三脑室过程中还可以用精确的内镜冲水系统缓慢冲洗脑室，如角度和力度得当，脑室内囊虫可随脑脊液流动自动漂出，此时即可使用微型活检钳轻轻摘除或者使用吸引器吸出囊虫，这远优于显微镜下用持钳强行摘取。由于第四脑室的特殊结构，硬质神经内镜在中脑导水管未扩张的情形下较难进入第四脑室。在脑室镜配合下可选择经后正中切口进入第四脑室。脑室镜系统完成常规的观察和冲洗任务。但在神经内镜软镜逐渐发展的趋势下，目前甚至可自一个入路探查多个脑室，包括第四脑室。软镜可从第三脑室自中脑导水管直达第四脑室。相信在未来，对于脑室囊虫病的外科治疗，神经内镜会是首选的方案。