左主干合并慢性完全闭塞病变介入治疗效果及三年随访分析

崔锦钢，田涛，管常东，胡奉环，杨伟宪，杨跃进，吴永健，袁晋青，袁建松，唐熠达，窦克非，刘海波，高展，陈珏，徐波，陈纪林，高润霖，乔树宾

在冠状动脉左主干（LM）病变患者中，对于SYNTAX评分≤32分且LM解剖结构适宜的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了较好的临床效果，已成为有效的治疗方式[1-3]。因此，在当前指南中，LM介入治疗被视为冠状动脉旁路移植术（CABG）的有效替代方案[4-6]。随着LM介入治疗增加，LM合并慢性完全闭塞（CTO）病变也越来越多，这类病变的PCI技术要求高，目前针对该类患者长期预后的研究有限。本研究旨在总结单中心、大样本的LM合并CTO病变患者的介入治疗效果及长期随访结果，为其临床治疗决策提供参考信息。

1 资料与方法

研究对象和分组：本研究为单中心、回顾性研究，纳入2004年1月至2015年12月在中国医学科学院阜外医院行LM病变介入治疗的患者共3 960例，按照LM病变是否合并CTO病变，分为LM合并CTO病变组（n=91）和LM不合并CTO病变组（n=3 869）。LM病变指冠状动脉造影评估LM直径狭窄＞50%的病变；CTO病变是指冠状动脉正向TIMI血流0级且估测闭塞时间≥3个月的病变。

资料收集：从病历和介入治疗记录中收集患者的一般临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料。冠状动脉造影结果用定量冠状动脉测量进行评价。记录患者住院期间及PCI术后随访期间的主要不良心脑血管事件，所有患者均完成3年随访。

临床事件定义：心原性死亡定义为无明确非心原性病因导致的死亡。心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死通用定义[7]。血运重建定义为缺血症状或事件驱动的、对任一病变进行的血运重建治疗，包括PCI和CABG。靶血管、靶病变血运重建按照学术研究联盟定义[8]。支架内血栓形成定义为学术研究联盟正式发表的肯定的、可能的、不能排除的支架内血栓形成[8]。脑卒中为神经科医师确诊的新发脑梗死和脑出血。主要不良心脑血管事件包括全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、血运重建（包括靶血管、靶病变血运重建）和脑卒中。

统计学方法：采用SPSS 22.0软件包进行数据分析。正态和非正态分布计量资料分别以均数±标准差和中位数（四分位数）表示，计数资料以例（%）表示。计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。采用Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线资料比较（表1）：3 960例患者中，LM合并CTO病变组患者91例（2.3%），其平均年龄为（59.2±11.8）岁，男性占82.4%；LM合并CTO病变组患者3 869例（97.7%），其平均年龄为（60.2±10.4）岁，男性占78.7%。与LM不合并CTO病变组患者相比，LM合并CTO病变组患者中既往心肌梗死比例较高（26.1% vs.40.7%），左心室射血分数较低[（63.1±7.7）% vs.（59.6±10.4）%]，组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者在年龄、性别以及高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等其他危险因素方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

两组患者冠状动脉病变特点及介入操作特点（表2）：与LM不合并CTO病变组患者相比，LM合并CTO病变组患者病变长度[（27.1±19.3）mm vs.（40.9±25.5）mm]及置入的支架长度[（31.9±19.8）mm vs.（45.8±27.1）mm]均较长，再狭窄病变（2.8%vs.6.6%）、LM钙化病变（12.5% vs.19.8%）、血栓性病变（1.1% vs.13.2%） 比例及SYNTAX评分[（22.9±7.2）分 vs.（27.2±7.3） 分]、主动脉内球囊反搏应用率（7.4% vs.16.5%）均较高，经桡动脉途径介入治疗比例较低（74.8% vs.58.2%），以上组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组在孤立LM病变和LM病变合并单支、双支或三支病变的比例以及病变部位等方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的基线临床资料[例(%)]

表2 两组患者冠状动脉病变特点及介入操作特点[例(%)]

两组患者PCI效果及3年随访结果（表3、图1）：在所有接受LM介入治疗的患者中，介入操作并发症发生率为2.1%。与LM不合并CTO病变组相比，LM合并CTO病变组介入操作并发症发生率（2.0% vs.5.5%）较高（P=0.02）；两组的介入操作成功率分别为99.3%和98.9%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。接受LM介入治疗的所有患者均完成3年随访，3年全因死亡率为3.5%，其中心原性死亡率为2.1%，心肌梗死发生率为4.3%。LM合并CTO病变组的3年全因死亡率（11.0% vs.3.4%）、心原性死亡率（11.0% vs.1.9%）、心肌梗死发生率（13.2%vs.4.1%）、靶血管相关心肌梗死发生率（13.2% vs.3.9%）、确定或可能的支架血栓形成发生率（4.4%vs.1.4%）均明显高于LM不合并CTO病变组（P均＜0.05）。两组在靶血管、靶病变血运重建率及脑卒中发生率方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表3 两组患者经皮冠状动脉介入治疗效果及3年随访结果[例(%)]

图1 两组患者的3年生存曲线

3 讨论

NOBLE和EXCEL试验结果表明，对于无保护LM病变患者，PCI的效果基本与CABG相当，随访远期死亡率相当[9-10]。因此对于SYNTAX低中评分、病变解剖结构适合行PCI的LM病变患者，PCI是可选择的治疗方法。对于具有某些临床特征的LM病变患者，例如伴随慢性阻塞性肺病和急性冠状动脉综合征的患者，PCI也是一种很好的替代治疗方案[11]。但LM合并CTO病变比较复杂，相关临床报道较少，目前尚无明确的介入治疗证据。

本研究显示，LM病变介入治疗远期随访结果良好，不良事件发生率低于既往文献报道[9-10]，在我中心是可接受的治疗方式。既往研究表明，术者经验对于LM病变介入治疗结果有明显影响[12]。我院采用PCI分级管理，行LM病变介入治疗的术者均经验丰富，这也是我院LM病变介入治疗即刻及远期随访结果良好的重要原因。因此，对于LM合并CTO病变患者，经有经验的术者评估后进行介入治疗可获得很好的临床结果。本研究中LM合并CTO病变组血栓性病变比例明显高于LM不合并CTO病变组，临床考虑这部分患者为急性冠状动脉综合征患者，在解剖条件允许的情况下，及时对LM及合并的CTO病变进行PCI治疗是可行的。在未受保护的LM闭塞患者中，同时出现右冠状动脉急性阻塞可能是致命的，更需要紧急行PCI[13]。

本研究的3年随访结果表明，LM合并CTO病变组死亡率高于LM不合并CTO病变组，提示对于LM合并CTO病变患者，在选择血运重建方法时应审慎评估。对于解剖结构高风险的LM合并CTO病变患者中，CABG的长期治疗效果仍然更好[10,14]。但对于SYNTAX评分≤32分即解剖结构低中风险的患者，PCI可作为CABG的替代治疗方案。随着PCI技术及器械的进步，此类患者行PCI后的预后也得到明显改善[14]。

在LM病变及合并CTO的冠状动脉病变患者中，应用血管内超声、光学相干断层成像和冠状动脉血流储备用于辅助LM病变血运重建治疗决策的制定，对患者行PCI后的预后改善起着重要作用[15-20]。本研究中LM合并CTO病变组血管内超声的使用率低于LM不合并CTO病变组，尽管两组间差异无统计学意义，但这是否与长期预后有关，尚需进一步明确。

本研究为单中心、非随机研究，尽管样本量较大，对LM病变介入治疗有一定的代表性，但仍难以全面反映广大人群中LM病变的介入治疗情况，且本中心为目前世界最大的冠状动脉介入诊疗中心，LM病变介入治疗均由有丰富介入经验的医师完成，因此本文总结的LM病变患者的临床特点和预后可能不适用于其他介入治疗中心，尤其PCI对LM合并CTO病变的长期效果有待进一步评估。

总之，对于适宜的LM病变，介入治疗是可供选择的治疗方法。但对于LM合并CTO病变，介入治疗的并发症发生率明显高于不合并CTO的LM病变，3年随访不良事件发生率明显升高，因此，此类患者的介入治疗应经心脏团队讨论后审慎进行。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突