Peguero-Lo Presti指数对高血压性左心室肥厚的诊断价值

张扬辉，张立帅，闫书妹，常 超，刘桂芝

郑州大学第一附属医院物理诊断科 郑州 450052

原发性高血压是心脑血管疾病主要致病因素之一，可引起心肌细胞肥大和间质纤维化，从而导致左心室肥厚和扩张，后者被称为高血压性心脏病[1]。高血压性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)为心脏早期受损与心室重构的基本表现，易进展成心力衰竭，致残、致死率很高。因此，高血压所致LVH的早期诊断具有重要意义。目前诊断LVH有多种检查手段，常用的有心电图(electrocardiogram，ECG)、超声心动图(ultrasonic cardiogram，UCG)和心脏核磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)。ECG是目前临床初筛LVH较常用的手段，现多使用Sokolow和Cornell指数[2]两个指标，但其筛查效果较差。UCG可以直接测量心脏室腔大小及室壁厚度，灵敏度及准确性较高，已成为临床检测LVH的理想手段[3]，但测量过程容易受到心脏收缩舒张及操作者技术水平等因素的影响。CMR诊断LVH检查费用过高，临床上很难普及，但被认为是“昂贵的金标准”[4]，研究[5]发现CMR对LVH的检出率高达96%，优于UCG。常规ECG Peguero-Lo Presti指数诊断LVH具有较好的实用性。本研究以CMR诊断结果为参考标准，分析ECG Peguero-Lo Presti、Sokolow、Cornell指数及UCG诊断高血压性LVH的灵敏度、特异度，探讨Peguero-Lo Presti指数检测高血压性LVH的效果，为临床工作提供技术支持。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2017年3月至2018年12月在郑州大学第一附属医院住院的原发性高血压患者309例，其中男223例，女86例。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2018年修订版》的高血压诊断标准，在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。②均行ECG、UCG、CMR检查。排除标准：①有继发性高血压、严重冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、冠脉搭桥术后等器质性心脏病病史者。②有急性炎症、电解质紊乱、X综合征、神经官能症、严重肝肾疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤等病史者。③有右心室肥大、束支传导阻滞、植入起搏器等病史者。④有其他引起心脏结构改变的疾病如重度贫血、甲状腺功能亢进等病史者。

1.2检查方法

1.2.1 ECG检查 采用日本光电心电图机(型号：ECG-2550)采集常规12导联ECG，由2位心电图医师独立进行ECG诊断，测量并记录SV1、RV5、RaVL、SV3、SD(ECG所有导联中最深的S波振幅)和SV4振幅。同时计算Sokolow指数(SV1+RV5)、Cornell指数(RaVL+SV3)和Peguero-Lo Presti指数(SD+SV4，如果最深的S波振幅也为V4导联，则双倍SV4振幅)。

1.2.2 UCG检查 采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪(型号：EPIQ7C)，探头频率2～4 MHz，由同一位UCG专业医师检查，测量室间隔舒张末期厚度(inter-ventricular septal thickness，IVST)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒张末期后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)。

1.2.3 CMR检查 采用西门子3.0T MR成像仪(型号：Magnetom Skyra)，由同一位CMR专业医师测量IVST、LVEDD、LVPWT。

1.3诊断标准

1.3.1 ECG LVH诊断标准 Sokolow指数：男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV[6]；Cornell指数：男性>2.8 mV，女性>2.0 mV[7]；Peguero-Lo Presti指数：男性≥2.8 mV,女性≥2.3 mV[8]。

1.3.2 UCG LVH诊断标准 IVST及LVPWT：男性>10 mm，女性>9 mm；LVEDD：男性>54.3 mm，女性>48.6 mm[9]。

1.3.3 CMR LVH诊断标准 IVST≥14.0 mm，LVPWT≥15.0 mm[10]；LVEDD男性>55.5 mm，女性>53.7 mm[11]。

1.4统计学处理采用SPSS 25.0处理数据。LVH组与非LVH组年龄比较采用两独立样本的t检验；Peguero-Lo Presti与Sokolow、Cornell指数及UCG的灵敏度、特异度的比较采用配对χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1LVH组、非LVH组年龄比较结果见表1。非LVH组男性患者年龄大于LVH组；2组女性患者年龄比较，差异无统计学意义。

表1 LVH组与非LVH组年龄比较

2.2以CMR为参考标准各指标诊断LVH的效能

表2 女性患者3种ECG指标诊断LVH结果 例

表3 女性患者各指标诊断LVH灵敏度、特异度及约登指数比较

表4 男性患者3种ECG指标诊断LVH结果 例

表5 男性患者各指标诊断LVH灵敏度、特异度及约登指数比较

3 讨论

ECG是临床工作中最常用的心脏检查手段之一，对高血压患者LVH初筛具有重要意义。尽管诊断LVH的ECG电压标准很多，但这些常用的ECG电压标准均存在特异度高而灵敏度低的弊端[12]，并且不同诊断标准特异度及灵敏度差别较大。本研究显示，Peguero-Lo Presti指数诊断LVH灵敏度明显较Sokolow与Cornell指数高，但特异度略低，这与以往研究[13]结果一致。尽管约登指数及灵敏度低于UCG，但特异度远较UCG高。在女性患者中，Peguero-Lo Presti指数诊断LVH的灵敏度远高于Sokolow与Cornell指数，且约登指数基本相当，但特异度不及后两者。Peguero-Lo Presti指数用于LVH的诊断，在男性患者中效果更佳。灵敏度远高于Sokolow与Cornell指数，虽特异度不及后两者，但约登指数远高于Sokolow与Cornell指数。

以上结果表明，Peguero-Lo Presti指数诊断LVH，一定程度上克服了以往ECG诊断LVH的弊端，尤其用于男性患者LVH的筛查，诊断的效能也有了明显的提升。Peguero-Lo Presti指数用于筛查LVH在女性患者中略显逊色，分析其原因可能是V4导联位于左锁骨中线第五肋间，女性患者电极一般位于左侧乳房下缘，脂肪相对男性较厚，影响电压大小，同时本研究总纳入研究对象309例，女性患者仅有86例，相对男性样本量较少。与UCG相比，男女患者中Peguero-Lo Presti指数诊断LVH尽管特异度较高，灵敏度和约登指数均较UCG低。但作为简单实用且可重复性极强的ECG诊断标准，Peguero-Lo Presti指数仍是目前一个很好的LVH诊断方法。

轻到中度的LVH，心脏传导系统并未受损，仅表现为左心室壁(往往包括室间隔)的肥厚，心室的除极顺序并不产生特别明显的改变。左心室解剖部位位于心脏左后方，由于左心室除极面增大，向左后方除极时所形成的向量也会随之增大，导致心电向量QRS环体增大及时间增加，有时自额面及横面可见QRS环体不闭合。ECG诊断LVH,Sokolow指数仅从心脏横面反映电压大小情况，而忽略了额面的电压变化，由此具有一定的诊断误差。而Cornell指数则同时从额面及横面电压大小来反映LVH，相对比较全面记录左后方除极向量，但众所周知，aVL导联为加压单极肢体导联，QRS波群电压较低，且反映的是额面指向左上向量的大小，而LVH时，由于左室的解剖位置，往往是指向左后下的向量增大，因而限制了Cornell指数的诊断价值。心室除极时有4个综合向量，按逆时针方向依次连接形成QRS环体，第3向量由左室游离壁除极而形成，由于此时右心室除极结束，左室游离壁除极综合向量因此缺少右室除极产生向量的抵消，形成的综合除极向量较大，一般位于40～60 ms处。当LVH时，除室壁增厚外往往还伴有心肌的纤维化；加之左心室腔内压力增高，过高的室腔压力影响心肌毛细血管网血液灌注，使左心室内膜及传导组织血供因此减少，激动的传导也受到影响，左心室除极时间延长，导致左室游离壁除极时S波的电压相应增大，体表ECG上更多的导联产生更深的S波。Peguero-Lo Presti指数则采用了V4导联的S波振幅加上全部导联中最深的S波振幅之和，比较准确地反映了LVH时左室后期除极的综合向量，推测在LVH的诊断中应该有更好的表现。

Peguero-Lo Presti指数诊断LVH是根据QRS波群中S波振幅(电压)的大小，但ECG电压大小的影响因素较多，如皮下脂肪厚度、心脏在胸腔的相对位置、肺部疾病等。ECG诊断LVH，Peguero-Lo Presti指数有着较高的灵敏度，其能否作为各诊断标准中最佳选择，使患者最大程度获益，仍需进一步研究证实。