经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗脱垂游离型腰椎间盘突出症的临床疗效

曹传军，李国强，张力人

(安徽宿州市立医院骨二科，安徽 宿州 234000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床较为常见且多发的退行性脊柱疾病之一，其病因是因腰椎间盘部位包括髓核、纤维环及软骨板发生退行性改变等原因导致腰部及下肢放射性疼痛为主要症状的一种退行性改变，其临床主要表现为腰痛、下肢根性神经痛及马尾神经症状[1-2]。脱垂游离型腰椎间盘突出症为LDH中最严重的类型，其主要是纤维环和后纵韧带破裂后，髓核与母核分离，呈条状或团状并游离于椎管间，进而压迫神经根及膜囊，导致机体较为严重的腰腿疼痛等症状[3-4]。经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)创始于20世纪八十年代。该项技术是将工作套管内置入内窥镜及手术器械，将套管缓慢置入腰椎管内，借助内窥镜直视下在椎间盘由内向外切除受损髓核组织，进而对椎间盘内受压神经根进行减压，手术过程中脊柱生物力学稳定性不受影响，且对腰椎组织损伤微小，效果显著[5]。PELD技术凭借手术创伤小、出血少、恢复快、并发症少、安全性能高等优点在各类型LDH诊疗过程中得到广泛应用[6-7]，然而由于脱垂游离型LDH病情一般较复杂，PELD技术目前应用于脱垂游离型LDH还较为少见。本文将腰椎间盘突出症患者的临床资料进行整理，进一步研究PELD技术在脱垂游离型LDH治疗过程中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月在本院行经皮内镜下腰椎间盘切除术治疗的38例脱垂游离型腰椎间盘突出症患者作为PELD组，以本院同期行传统开放式手术治疗的38例LDH患者作为对照组。所有患者术前均经腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位X射线、CT、MRI检查确诊。PELD组中，男性21例，女性17例；年龄28～55岁，平均(32.10±4.60)岁。对照组中，男性22例，女性16例；年龄29～57岁，平均(34.50±3.35)岁。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者自述腰痛，并伴有单侧下肢放射性疼痛，病程反复发作，非手术治疗8～10周无明显改善者；②MRI检查结果与患者临床症状符合游离脱垂型腰椎间盘突出症，且椎间盘髓核组织穿透纤维环，穿入或穿破后纵韧带，髓核组织头侧或尾侧脱垂游离>5 mm，髓核组织完全与椎间隙内髓核组织分离，且与椎间隙有一定距离者；③直腿抬高试验呈阳性者；④本研究通过本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除标准：①复发型或单纯型LDH患者；②腰椎管狭窄症、椎弓根发育短小者；③腰椎多节段病变者；④腰椎滑脱或不稳定者；⑤高髂骨者；⑥椎间隙有手术史或感染、肿瘤、结核等病变者；⑦凝血功能障碍者；⑧有严重精神疾病或无法顺利完成手术及术后不能及时随访者。

1.3 手术方法

PELD：受试患者取俯卧位躺于可透视手术床上，运用C臂X光机透视定位，划线标记确定皮肤进针点及穿刺方向。消毒，铺垫无菌巾。采用1%利多卡因逐层局麻，在C臂X光机下定位，将穿刺针置入椎弓根内缘；椎间盘内注射碘海醇与美兰混悬液1～2 mL，以进行椎间盘显影。借助穿刺针置入导丝，沿导丝置入扩张管，并扩张软组织，置入工作套管并逐级扩大椎间孔。运用X线透视确定管道位置准确。使用不同的环钻、椎板咬骨钳及髓核钳等器械行椎间孔成形术，去除椎间盘组织增生、骨赘、增生的黄韧带、关节突、骨性致压物及突出的椎间盘组织，对神经根周围的组织进行双极射频消融止血，并对其髓核消融，彻底对神经根进行减压，观察其与脉搏波动情况，直腿抬高试验呈阴性；拔出工作管道，缝合皮肤切口，无菌敷贴覆盖，结束手术。术后第2天佩戴护腰围下床缓慢活动。

传统开放式手术：受试患者取俯卧位，采用注射器针头穿刺至病变位，C臂机透视定位，腰部正中纵行开口4～6 cm，运用椎板开窗术切除主键盘增生及髓核突出部位，进一步用髓核钳清除多余的髓核组织、硬膜囊及狭窄的椎管，扩大神经根管，对神经根进行减压，手术结束后，做好止血，逐层缝合伤口。术后3天进行功能锻炼，1周下床缓慢活动。

术后6个月，对并发症(术后复发、减压不充分、下肢麻木、间隙感染)进行统计分析，同时对术前和术后1周、3个月和6个月临床症状及疗效进行评价。

1.4 疗效评价

临床症状及疗效评价：①采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]对患者术前和术后1周、3个月、6个月的腰部及腿部疼痛指数进行评估，分值0～10分，分值越高，表明疼痛越剧烈；②起立-行走计时测试(time up and go test，TUG)，评定受试患者术前和术后1周肢体活动及恢复能力；③2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障碍评分问卷调查表(Oswestry dability index，ODI)[8]评估患者术前和术后1周、3个月、6个月腰背、下肢功能，对患者术后恢复状况及日常生活能力进行评估；④于术前、术后1周、术后3个月及术后6个月后复查患者腰椎X线片等,并测量L1后上角和L5腰椎后下角联合直线,距离记为D1，L1～4后下角与直线的垂直距离分别记为d1、d2、d3、d4，以腰椎曲度指数=(d1+d2+d3+d4)/D1×100%用来评估患者脊柱稳定情况[9]。⑤MacNab临床疗效评价表，用于评价PELD技术治疗游离型腰椎间盘突出症临床疗效，其中，优为症状完全消失，恢复正常生活和工作状态；良为腰腿疼痛状态较轻，活动轻度受限，对生活和工作无影响；可为症状减轻，活动较为受限，对生活和工作有较大影响；差为手术前后疼痛症状无明显差异或加重，无法正常生活和工作。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较

两组术后腰疼VAS得分均低于术前，术后，且随着时间的推移VAS得分逐渐下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，PELD组腰痛VAS各时间点得分较低，分组与手术前后无交互效应(F=2.773，P=0.071)。见表1。

表1 两组患者手术前后腰痛VAS评分比较 (分)

患者手术前后腿痛VAS得分不同时间点之间差异有统计学意义，得分呈下降趋势；PELD组手术前后腿痛VAS得分低于对照组。与对照组比较，PELD组术后各时间点腿痛VAS得分均较低。分组与手术前后无交互效应(F=2.652，P=0.074)。见表2。

表2 两组患者手术前后腿痛VAS评分比较 (分)

2.2 两组患者手术前后功能状况

两组患者手术前TUG比较，差异无统计学意义(t=0.502，P=0.617)，术后1周，PELD组和对照组患者TUG均低于手术前，且PELD组患者TUG显著低于对照组。见表3。

2.3 两组患者手术前后ODI指数比较

两组患者手术后ODI指数均明显低于术前，且随着时间增长ODI指数越低；PELD组术后ODI指数低于对照组，从各时间点看，各时间点均以PELD组ODI指数较低。分组与手术前后有交互效应(F=29.000，P<0.01)。见表4。

表3 两组患者手术前后TUG结果比较 (h)

表4 两组患者手术前后ODI指数比较

2.4 两组患者手术前后腰椎曲度指数比较

两组患者手术后腰椎曲度指数均明显高于术前，且随着时间增加腰椎曲度指数呈上升趋势。在术后各时间点，PELD组手术后腰椎曲度指数高于对照组，分组与手术前后有交互效应(F=659.832，P<0.01)。见表5。

表5 两组患者手术前后腰椎曲度指数比较

2.5 两组患者MacNab临床疗效评价

PELD组患者术后6个月，得分优25例，良7例，可3例，差3例，优良率为84.21%；对照组患者优14例，良8例，可10例，差6例，优良率为57.89%；两组患者临床疗效差异有统计学意义(χ2=6.397，Fisher确切概率P=0.011)。

2.6 两组患者术后并发症对比分析

PELD组患者术后6个月并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.537，P=0.033,见表6)。

3 讨 论

随着我国医疗水平的不断发展，微创手术在脊柱外科手术治疗过程中得到广泛应用。LDH作为脊柱外科常见疾病之一，其手术治疗方法得到国内外广大医护人员的关注[8-9]。PELD始于20世纪末期，经过不断的发展与完善，其技术理念与操作规范日趋成熟，临床应用逐年增加[10-12]。游离脱垂型腰椎间盘突出症患者常存在较长的病史，可因久坐劳累、弯腰抬重物、打喷嚏咳嗽等诱发急性神经根性症状及进行性神经功能损害加重，疼痛比较剧烈，患者常无法平卧而采取屈髋屈膝的强迫体位[13]。脱垂游离的髓核在椎管内如何移动主要由纤维环破口位置及硬膜外腔结构决定，由于受到后纵韧带及连于其上的纤维膜的限制，游离脱垂的髓核在椎管内向后方及后外侧移位最为常见；如果纤维环破口位于椎间盘上终板，髓核主要向头端移位；如果纤维环破口位于椎间盘下终板，髓核主要向尾端移位[14]。近年来，游离脱垂型腰椎间盘突出症发病率逐年上升，因此寻找有效的治疗方法成为国内外学者广泛关注热点。

表6 两组患者术后并发症对比分析 (例,%)

本研究采用PELD技术治疗游离脱垂型腰椎间盘突出症，两组患者术后VAS评分均低于手术前，且与对照组相比，PELD组患者疼痛感减轻更为明显，表明PELD技术可减轻患者疼痛感，提高患者生活质量。TUG结果显示，术后1周PELD组患者TUG低于手术前，这表明PELD组患者术后可在短时间内恢复起立-行走能力，有助于迅速恢复患者术后行动能力。ODI评分显示，术后各时间点均以PELD组ODI指数较低；腰椎曲度指数结果显示各时间点均以PELD组腰椎曲度指数较低；MacNab临床效果评价显示PELD技术临床效果明显高于对照组，这些结果均表明PELD技术治疗游离脱垂型腰椎间盘突出症可使患者症状明显好转，对脊柱稳定系统和生物力学破坏较少，并且经调查发现PELD技术也可减少术后并发症发生，恢复迅速，改善患者生活质量。本研究结果与张磊磊等[15]研究的结论相符。另外，PELD技术具有安全性高、康复快、感染等并发症发生率低等优点，而且可在不破坏周围韧带和骨性结构的前提下，恢复并维持腰椎运动节段即脊柱生物力学的功能。

综上所述，PELD技术治疗游离脱垂型腰椎间盘突出症疗效确切，能够较快速的改善患者症状，恢复患者正常运动功能，提高患者生活质量。