31 例原发性醛固酮增多症合并亚临床库欣综合征患者回顾分析

原发性醛固酮增多症（PA）是肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增加，导致水钠潴留及体液容量扩增，从而引发血压升高，并抑制肾素血管紧张素系统的一种疾病。高血压患者中PA患病率为5%～15%，是继发性高血压的常见病因[1]。亚临床库欣综合征（SCS）是一种无典型库欣综合征临床表现，但长期存在轻度内源性非促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖的皮质醇分泌增多的综合征[2]。SCS 多于肾上腺意外瘤行相关激素水平检测时发现，是与肾上腺意外瘤相关的最常见的内分泌综合征[3]。一些小样本研究表明，约10%～20%的PA 患者会同时合并SCS[4-5]，但这些研究绝大部分集中于对醛固酮瘤患者的研究。而关于国人PA 合并SCS 的研究较少且纳入病例仅为醛固酮瘤患者[6-7]。合并SCS 对PA 患者的糖脂代谢是否会产生影响，目前尚无定论。本研究旨在通过对309 例PA 患者进行病例回顾分析，从而探究国人PA 合并SCS 的情况，并进一步分析SCS 是否对PA 患者的糖脂代谢产生影响。

1 资料与方法

研究对象和分组：连续入选2017 年1 月1 日至2019 年9 月1 日于中国医学科学院阜外医院高血压中心住院、通过卡托普利试验或盐水负荷试验确诊为PA 的468 例患者。本研究采用2018 年日本内分泌协会推荐的关于肾上腺意外瘤中SCS 诊断标准[2]：（1）存在肾上腺意外瘤；（2）无典型高皮质醇血症的临床症状（向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等）；（3）实验室检查：①基础血清皮质醇水平正常；②1 mg 地塞米松抑制试验证实存在自发性皮质醇分泌；③清晨血清ACTH 水平低于参考值；④血清皮质醇昼夜节律紊乱（21:00～24:00 血清皮质醇≥5 μg/dl）；⑤肾上腺髓质显像存在单侧摄取；⑥血硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）水平减低；⑦肾上腺肿瘤去除后相关肾上腺皮质存在暂时性功能不全或萎缩。满足（1）、（2）、实验室检查（3）中的①及以下三项至少一项即可诊断：（1）1 mg 地塞米松抑制试验后血清皮质醇≥5 μg/dl ；（2）1 mg 地塞米松抑制试验后血清皮质醇≥3 μg/dl 并且满足实验室检查（3）中的③至⑥中至少一项或存在⑦；（3）1 mg 地塞米松抑制试验后血清皮质醇≥1.8 μg/dl 并且满足实验室检查（3）中的③及④或存在⑦。由于本研究针对PA 患者，而非肾上腺意外瘤患者，考虑到PA为肾上腺皮质病变引起，因此默认所有病例均符合诊断标准（1）。468 例PA 患者中，133 例无基础血清皮质醇结果和25 例血清基础皮质醇水平升高患者予以剔除；1 例患者1mg 地塞米松抑制试验后血清皮质醇≥1.8 μg/dl，但无血清ACTH 结果，予剔除。最终纳入309 例患者，其中31 例患者满足SCS 诊断标准，为PA 合并SCS 组，余278 例为PA 不合并SCS 组。

资料收集：收集各组患者的基本信息、实验室检查、影像学检查等资料。基本信息包括性别、年龄、身高、体重、入院时间、出院时间；实验室检查包括皮质醇节律、ACTH 节律、小剂量地塞米松试验用药前血清皮质醇及用药后血清皮质醇、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。影像学资料为肾上腺CT 检查。

统计学方法：采用SPSS 23.0 统计软件分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两组独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，两组独立样本间比较采用秩和检验；计数资料以例数（构成比）表示，采用χ2检验法。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

309 例PA 患者的临床资料（表1）：309 例患者的平均年龄为（51.15±11.63）岁，男性160 例（51.8%），女性149 例（48.2%），体重指数（BMI）为26.62（24.22,28.67） kg/m2，空腹血糖为5.30（4.63,5.61）mmol/L，总胆固醇为4.44（3.77,5.03） mmol/L，晨0 点血清皮质醇水平为3.38 （1.50,4.18） μg/dl。

PA 合并SCS 组与PA 不合并SCS 组患者的临床资料比较（表2）：所有病例均无典型高皮质醇血症的临床症状（向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等）。PA合并SCS组平均年龄为（53.99±12.16）岁，女性17 例，占54.84%；PA 不合并SCS 组平均年龄（50.83±11.55）岁，女性132 例，占47.48%；两组患者年龄及性别构成比差异无统计学意义。两组的BMI、糖代谢指标（空腹血糖、糖化血红蛋白）及脂代谢指标（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）差异均无统计学意义（P均＞0.05）。内分泌代谢指标方面，PA 合并SCS 组的晨0 点血清皮质醇水平较PA 不合并SCS 组明显升高（P＜0.05），但晨8 点血清皮质醇及晨8 点血清ACTH水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

PA 合并SCS 组与PA 不合并SCS 组患者肾上腺CT 结果比较（表3）：PA 合并SCS 组共26 例（83.87%）患者行肾上腺CT 检查，PA 不合并SCS 组共253 例（91.01%）患者行肾上腺CT 检查。PA 合并SCS 组中，单发结节病例占比（46.15%）最多，而PA 不合并SCS 组中，单发结节及无异常病例占比（分别为35.57%及34.78%）相对较高。PA 合并SCS 组无异常者比例低于PA 不合并SCS 组（15.38% vs.34.78%），多发结节者比例高于PA 不合并SCS 组（15.38% vs.3.56%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。同时，PA 合并SCS 组结节直径为9～36 mm，PA 不合并SCS组结节直径为4～24 mm。

表1 309 例原发性醛固酮增多症患者的临床资料

表2 PA 不合并SCS 组与PA 合并SCS 组患者的临床资料比较

表3 PA 不合并SCS 组与PA 合并SCS 组肾上腺CT 结果比较[例(%)]

3 讨论

PA 是引起继发性高血压的常见病因，目前分为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤或癌5 种类型，其中醛固酮瘤（约占35%）和特发性醛固酮增多症（约占60%）最为常见[8-9]。研究表明，与性别、年龄、BMI 以及血压匹配的对照者相比，该病患者中2 型糖尿病和代谢综合征的患病率更高，从而可能导致PA 患者心血管发病率和死亡率增加[10-11]。关于PA对血脂水平的影响，目前尚无明确结论，可能因导致PA 的病因不同而又有不同结果[12]。

近年来，随着对PA 研究的不断深入，许多关于PA 合并SCS 的病例集中于醛固酮瘤合并SCS，即醛固酮/皮质醇共分泌腺瘤。虽然SCS 患者缺乏明显库欣综合征的多种常见特征，但SCS 患者发生高血压、血脂代谢异常、糖耐量受损或2 型糖尿病的可能性更高[13-14]。

本研究中PA 患者中合并SCS 患者占10.03%。PA 合并SCS 组晨0 点血清皮质醇较PA 不合并SCS组明显升高，但晨8 点血清皮质醇及ACTH 水平两组无差异，这与SCS 主要表现为血清皮质醇昼夜节律紊乱而非基础皮质醇升高相符合。

本研究发现合并SCS 的PA 患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇等多项反映糖脂代谢的指标均与不合并SCS 者无明显差异。该结果与既往多数研究并不一致，仅与少数研究一致。但既往多数研究均集中于醛固酮/皮质醇共分泌瘤，而本研究针对的是PA 患者，因此结果不一致可能与此有关。

PA 患者的肾上腺CT 表现根据类型而有所不同，醛固酮瘤主要表现为直径＜2 cm 的单侧结节，而特发性醛固酮增多症可表现为单侧或双侧肾上腺增生、单侧孤立性结节、双侧多发结节等，部分特发性醛固酮增多症肾上腺CT 表现无异常，因此不能单侧通过肾上腺CT来区分醛固酮瘤及特发性醛固酮增多症，尚需同时结合肾上腺静脉采血结果[8，15]。鉴于本研究未对肾上腺静脉采血结果进行回顾，因此对肾上腺CT 直接根据表现分为以下6 类：无异常、单侧增生、双侧增生、单发结节、多发结节、其他。进一步统计发现，PA 合并SCS 组及PA 不合并SCS 组间肾上腺CT 表现存在差异。

本研究有一定的局限性，主要如下：（1）部分数据不全，剔除病例占比较高，对结果造成偏倚。（2）未结合CT 及肾上腺静脉采血结果对PA 进行分型后行亚组分析。（3）缺乏随访，对患者治疗前后各项指标的变化及预后缺乏比较。

总之，本研究对国人PA 合并SCS 进行回顾性研究，发现近1/10 的PA 患者合并SCS，且合并SCS 与不合并SCS 的PA 患者肾上腺CT 表现有所不同，但合并SCS 对PA 患者的糖脂代谢指标无明显影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突