PDCA循环提高吸入剂正确率的临床实践

许震娟，周南香

（泰州市人民医院呼吸危重症医学科，江苏泰州225300）

吸入剂是呼吸内科常用的一类药物，是指将药物经特殊的给药装置进入肺部进而发挥局部或全身作用的给药方式。吸入治疗已被多国推荐作为防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸道疾病的首选给药方法[1]。具有起效快、用量少、应用方便及全身不良反应少等特点[2]。但在使用过程中存在吸入技术不正确、药物依从性差等问题，严重影响治疗效果。国内的一项针对干粉吸入剂研究显示：进行吸入治疗的患者干预前没有一位能够完全正确使用吸入剂，但经过一次指导后正确率上升至50%，再次补充指导后正确率上升至87.2%，三次指导后正确率上升至91.3%[3]。根据调查，我科吸入剂使用正确率仅为38.64%，为了提高患者吸入剂的正确使用率，我科利用PDCA对吸入剂正确率进行改进。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 PDCA实施方法

1.1.1 成立质量控制（QCC）小组2018年1月科室成立QCC小组，组长由护士长担任，成员由科室另外5名N2以上的护士担任，并明确了各位组员的职责。护士长带领病区QCC小组成员，共同收集资料，查找原因，组织全科护士讨论，提出问题，制定改进措施。护士长负责该项目设计、措施制定检查和总结，小组成员负责指导、督促护士实施改进措施和问题反馈，做好效果评价。

1.1.2 确定主题本次活动的主题是“提高呼吸科住院患者吸入剂使用的正确率”。选题理由，对医生而言，提高了患者整体疗效，更容易获得患者认可；对患者而言，有效控制病情的发展，减少住院次数，缩短住院日，健康与经济双向收益；对护理人员而言，完善了护理理念，提升整体护理品质，提升患者满意度，学会运用质量管理工具解决护理问题，时间为2018年1月～11月，活动计划按周制定，将开展PDCA的活动步骤以甘特图呈现。

1.1.3 现状把握科室设计“使用吸入剂患者现状调查表”，对我科2018年1月1日～4月30日入院的慢阻肺、支气管哮喘中使用吸入剂的患者进行调查，分别从使用吸入剂的种类、年限、年龄、文化程度、经济水平、对吸入剂相关知识的了解、掌握吸入剂使用的途径、医护人员宣教的频次以及不能正确使用的原因等方面进行调查，同时进行吸入疗法质量检查评分，共检查88例，男性患者56例，女性患者32例，年龄58岁～78岁，平均年龄（65.8±4.2）岁，慢性阻塞性肺疾病患者67例，支气管哮喘患者21例，使用干粉吸入剂70例，定量吸入剂18例，其中合格数34例，不合格数54例。所有患者均表示住院期间接受过一次简单的吸入剂指导，但接受过两次以上指导的仅占8%，且所有患者均迫切希望能够得到医护人员的规范指导。

1.1.4 目标设定根据以上情况，组织QCC小组成员分析得出患者对吸入剂的相关知识了解程度差，但学习欲望强。医护人员虽然对患者进行了吸入剂如何使用方面的指导，但宣教简单，频次低，未能评价患者的掌握情况，吸入剂使用的正确率低。通过讨论，QCC小组成员拟定活动目标。第一阶段：5月～7月，吸入剂使用正确率设定为≥85.00%，第二阶段：8月～10月，吸入剂使用正确率设定为≥90%，这样既能满足患者的需求，也能提高护理人员的宣教力度和重视程度。

1.1.5 指标评价标准制定干粉（信必可、舒利迭、天晴速乐）和定量（沙丁安醇）吸入剂使用操作评分表，操作前后及操作分为12个步骤，每一个步骤为1分，满分为12分，得分为满分者定义为能够正确使用吸入剂的患者。

1.1.6 要因分析全体QCC小组成员运用头脑风暴法，分别从人员、管理、方法等环节对54例患者不能够正确使用吸入剂的原因进行深入分析比较，结果发现有以下3种主要原因：（1）医护宣教力度不够，频次低，未能做到反复宣教；（2）病人不能认识其重要性、依从性差；（3）吸入剂流程制定不够详细、规范。

1.1.7 对策拟定（1）针对医生护士宣教力度不够，开展由责任护士进行初步宣教，责任组长强化指导，护士长跟踪检查的方式，确保患者能够正确掌握吸入剂的使用。同时，科室显要位置放置吸入剂宣教操作流程图展板和纸质版吸入剂的使用流程图片，吧台醒目位置放置科室所用吸入剂宣教视频的二维码，通过科室公众号定期推送。运用口头、文字、图片、视频、多媒体演示、定期召开患友会等多种宣教途径对患者及家属进行宣教，主动邀请患者家属参与其中，使患者家属掌握吸入剂的正确使用方法，方便及时为患者提供操作指导。

（2）针对病人不能认识其重要性、依从性差的原因帮助患者正确认识使用吸入剂的临床意义及重要性，指导主动坚持用药，提高患者用药的重视程度。由管床医生与患者进行沟通，告知患者病情进展与吸入剂使用的意义；由临床药师进行药物指导，由责任护士坚持每日宣教，提高对吸入剂治疗方法的认知，提高患者及家属的依从性。

（3）针对吸入剂流程制定不够详细、规范，QCC小组讨论制订了各种吸入剂使用的流程，对护理人员进行吸入剂理论知识及流程方面的培训及操作示范，确保人人过关。

（4）持续监测：责任组长每天对本组患者使用吸入剂的情况自查1～2次，发现问题及时向责任护士提出，护士长每周不定期对科室使用吸入剂患者进行抽检，发现问题及时反馈并整改。将检查结果在月底安全分析会上进行公示，根据检查结果给予表扬奖励与年终考核挂钩，使各项监管制度在科室形成常规化。

1.1.8 对策实施与检讨（1）QCC小组成员通过评估患者出院时吸入剂的掌握率得出5月～7月吸入剂使用合格率平均为77.20%，未达到预期目标。

（2）QCC小组成员讨论分析5月～7月不达标原因：患者吸入剂宣教指导内容不够详细规范；对于吸入剂使用不合格患者，未有效跟踪指导。

（3）QCC小组成员通过讨论制定下一步改进措施为细化统一吸入剂宣教，指导内容包括：1）吸入剂名称、剂量、宣教的频率、简要的药理作用、操作注意事项；2）宣教途径为口头指导、吸入剂宣教图片、视频及实物指导；3）指导次数≥3次；4）年龄≥65岁的患者需同时对家属进行指导。

（4）具体宣教流程：1）医生开具吸入剂医嘱，主班护士填写治疗卡，写明床号、姓名、吸入剂的名称、每次使用的剂量、每天吸入的次数等，由责任护士核对后执行；2）责任护士携科室吸入装置模型、宣教图片至床边对患者进行指导（第一次）；3）吸入剂到达病房后再次对患者进行指导（第二次）；4）患者第二天使用时再次评估指导（第三次），一般在第二日16:00前完成三次指导，并根据其掌握程度进行评分，根据患者掌握程度再次指导，直至患者完全掌握，未能达标需持续指导的患者填写跟踪记录表，并在护士站记事栏上注明，做好交接班；责任组长、护士长抽查指导效果；5）责任护士每日根据医嘱做好吸入剂治疗患者信息的登记，并在患者出院前再次评价患者掌握情况；6）每月指定专人进行数据统计，组织小组成员进行原因分析，制定改进措施，以便于进一步的落实改进。QCC小组成员通过评估患者出院时吸入剂的掌握率得出8月～10月吸入剂使用合格率92.16%，达到了预期目标。

1.2评价方法（1）评价2018年开展前（2018年1月～4月）及开展后（2018年5月～7月、8月～10月）住院患者吸入剂使用的正确率。（2）评价全体成员能力的改善情况。

1.3 统计学方法采用SPSS12.O软件对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 PDCA开展前后患者吸入剂使用正确率，见表1

表1 PDCA开展前后患者吸入剂使用正确率比较

2.2 无形成果质量改进专项小组成员通过这次活动，工作的责任心、积极性、自信心、沟通协调能力、解决问题能力等方面都得到了提升。

3 讨论

既往研究指出，一些患者对吸入剂使用方法掌握程度欠佳，使药物不能充分发挥作用，影响疗效，增加患者痛苦和经济负担。[4]通过对患者吸入剂使用开展PDCA活动，围绕吸入剂使用存在的问题，运用科研思维，持续改进，制定吸入剂详细使用流程，并将流程标准化，使护理人员对于吸入剂的指导更加具体规范。通过培训、考核、参与流程改进等方式，护士观念发生改变，主动宣教意识增强。对患者通过多元化健康宣教及反复评估宣教，提高了患者对吸入剂使用的认知度和配合度，从而提高吸入剂使用正确率[5]。科室通过PDCA活动进行集体讨论、学习来解决问题，使科室成员上下互为一体，提升了科室管理水平和服务能力，为患者提供了优质护理服务，实现了医疗质量全面提升，值得推广应用。