中药用药交待的标准化模式研究探讨

罗玉梅，邹天志

(1 胜利油田中心医院，东营 257034；2 乳山市银滩医院，乳山 264500)

在医院药房发药时，用药交待是确保药物治疗效果的重要环节，在日常的处方调配和发药工作中，因药师不提供用药交待或用药交待不完善而导致患者用错药、漏服药、发生药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)，甚至延误或加重病情的情况时有发生。《处方管理办法》(卫生部令第53号)第三十三条规定，药师向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。然而据调查，多数医疗机构的门诊药房在发药时，并不能实现完善的用药交待。例如，沈江华等[1]在9省(自治区、直辖市)基层医疗卫生机构调查中发现，开展用药交待的医疗机构数量只占85.7%；多家医疗机构针对提高门诊药房发药时用药交待完整率问题，开展了多项品管圈活动[2-3]。这些都表明，在多家医疗机构中存在用药交待实施不完善的问题。

1 用药交待存在的问题

窗口患者排队长、窗口药师工作量大，没有精力和时间进行完善的用药交待。医院药房工作繁忙，导致发药时用药交待简化甚至缺失，交待内容从简，尤其在取药高峰时段，单纯口头用药交待几乎缺乏规范。有的医院将药品直接贴上用法标签，没有用药交待就发给患者；有的药师发药时也会有简单用药交待，但是遗忘部分交待信息的情况也时有发生。这些都可能导致患者用药不规范，而不能达到预期疗效。

发药药师对药学专业知识不了解，特别是部分年轻药师，由于药学专业知识和临床用药经验不足，抓不住用药交待重点，在取药患者多、精神紧张的情况下，容易遗漏重要的用药交待信息，存在用药安全隐患。

用药交待时内容无重点、流程不规范。目前的口头用药交待缺乏统一的内容和流程，药师按各自的理解进行交待，可能会有偏差。患者文化程度和理解能力各不相同，较多患者不能理解药师的口头交待。有的患者取药品种多，难以完全记住药师的用药交待，导致错误使用；有的药品是别人代领，传达时容易发生差错。

针对以上用药交待不完善的原因现状，笔者针对口服中药汤剂，对用药交待的标准化模式进行了研究探讨，以期对有效实施用药交待有所助益。

2 口服中药汤剂用药交待的标准化模式探讨

口服中药汤剂的用药交待重点在煎煮方法、服药时间、服药温度、服药方式、服药禁忌(配伍禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌)、联合用药(与中成药联用、与西药联用)等。

2.1 煎煮方法

煎药器具不得选用铁锅、铜锅等；药物煎煮前应浸泡20～30 min，煎药用水量一般高于饮片3～5 cm；先煎、后下、烊化、冲服、包煎、另煎等特殊处理饮片应详细交待，见表1。对于不同功效的方剂，煎煮方法应区别交待。例如，解表剂多用辛散轻扬之品，所以不宜久煎，沸后煎煮10～15 min即可；滋补剂需用文火慢煎，沸后煎煮30～60 min。见表2。

表1 本院特殊处理饮片

表2 中药饮片的煎煮方法

(续表)

2.2 服药时间

一般是每日1剂，分2次服用，2次间隔8～10 h。一般药物，无论饭前或饭后服，服药与进食应间隔30 min以上，以免影响食物的消化吸收和药效的发挥。

饭后服药：病在胸膈以上(眩晕、头痛、目疾、咽痛等)；对胃肠有刺激性的药物、消食药；活血化瘀类药物也应在饭后服用。

饭前服药：病在胸膈以下(胃、肝、肾病)及健脾胃药应在饭前服用。

空腹服药：补益药多滋腻碍胃，宜空腹服；驱虫药、攻下药宜空腹服药；峻下逐水药宜晨起空腹服；收敛止泻类药，空腹服用药液能较快通过胃进入小肠而起到止泻作用，因此效果好于饭后服用。

睡前服药：服用镇静安神药，应在睡前30 min～1 h内服用；涩精止遗药应睡前服一次药；缓泻通便药宜睡前服，便于次日清晨排便。

特殊时间服药：急性病和危重病的患者，服从医嘱，建议隔4 h左右服药1次，从早到晚不断药剂，确保药力持续有利于减轻病势；女性在使用妇科调经药时，应在经前数日开始服用；服用泻下药应适量，尽量选择在午后服用；补阴养血药宜黄昏时服用；药酒宜在餐前适量饮用[4]。慢性病定时服药，急性病、呕吐、惊厥及石淋、咽喉病等煎汤代茶饮者，可不定时服。治疟药应在发作前2 h服药。

2.3 服药温度

温服：汤剂一般采用温服法，即冷热适中，温度35～37 ℃，温热状况下服用疗效最好，可以避免温度不适宜引起的胃肠刺激反应，如呕吐或胃脘不适等症状，温服更有利于促进药剂的吸收。服用解表药应偏热服，服药后还应覆盖好衣被，或饮热粥，以助汗出，更好发挥发汗解表散寒作用。但应注意忌服温度过高的汤剂，否则易引起口腔及食道烫伤。寒证用热药宜温服，真热假寒则应寒药温服，以防格拒药势。

冷服：清热解毒、祛暑剂等一般需要冷服。对于中毒患者，冷服可使中毒人的毒素更易排出。如果患者有呕吐现象，也应冷服，且少量频饮。小儿患者因症状不同也可选择冷服。热证用寒药宜冷服，真寒假热则应热药冷服，以防格拒药势。

2.4 服药方式

顿服：独参汤、参附汤应浓煎药汁顿服；泻下通便药、活血化瘀药也应制成小剂量汤剂顿服，以集中药力发挥作用。

频服：小儿患者，可少量多次服药。危重患者宜少量频服，呕吐患者可浓汤煎汁，也可加入少量姜汁，凉服或少量频服。对脾胃功能较差的患者，也可采取频服的方法，减轻肠胃负担，对于病情严重的患者，频服更有利于药物吸收。

服药姿势：如患有积滞、胸肺病的患者，服药后应该采取仰卧的姿势；患头、目、耳病的患者，服药后适宜去枕而卧。

以上所述内容的归纳见表3。

表3 中药汤剂的服药方法

2.5 服药禁忌

2.5.1配伍禁忌

避免十八反：在服用含有藜芦的汤剂时，应避免服用含有人参、西洋参、丹参、玄参、北沙参、南沙参、苦参、细辛、白芍、赤芍的中成药或者其他类型的汤剂；服用含有甘草的汤剂时，注意避免服用含有甘遂、大戟、海藻、芫花的中药或者食物；含乌头(川乌、草乌、附子)的汤剂，因涉及的品种多而杂，易被忽略，务必要避免服用含有浙贝母、川贝母、瓜蒌、天花粉、半夏、白及、白蔹的中药汤剂或中成药。

禁忌十九畏：十九畏中涉及的内容，在现代临床实践中密切相关的内容主要有6点，即硫黄畏芒硝，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，芒硝畏三棱，肉桂畏赤石脂，人参畏五灵脂，在用药交待中也应涵盖。

笔者对本院常用十八反、十九畏药物进行归纳统计，见表4。既便于药师审方，也便于用药交待。

表4 本院中药饮片(含颗粒)十八反和十九畏目录

2.5.2妊娠禁忌

妊娠禁用：指毒性强、作用峻猛和有堕胎作用的药物，如巴豆、牵牛子、大戟、麝香、水蛭、三棱、莪术、斑蝥、马钱子、川乌等。

妊娠慎用：主要包括活血化瘀药、行气药、攻下导滞药、药性温热的温里药及性质滑利之品，如桃仁、红花、牛膝、枳实、大黄、附子、肉桂、干姜、瞿麦等[5]。

因此，在妊娠期间的用药务必谨慎，药师在对妊娠用药交待时，要加强注意，避免任何用药不当引起母体、胎儿不利的情况发生。

2.5.3饮食禁忌[5]

一般在服用中药期间要忌烟酒，忌暴饮暴食，忌辛辣、生冷、油腻、腥膻等刺激性的食物，以下具体到药性和病性进行阐述。

病性忌口：热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸性食物；寒性病应忌食生冷食物、清凉饮料等；疮疡、皮肤病忌鱼、虾、蟹等发物及辛辣刺激性食品；肾病水肿忌盐、碱过多和酸、辣太过的刺激性食物以及腌制食品；胸痹患者，忌肥肉、动物内脏及烟酒等；肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒者，忌胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品；哮喘患者发作期间，忌蛋、奶、鱼、虾等高蛋白食物；黄疸胁痛者忌食动物脂肪及辛辣、烟酒刺激物品；脾胃虚弱者忌食油炸黏腻、寒冷固硬、不易消化的食物。

药性忌口：服用清热凉血、解毒消肿、平肝、润肺、明目之类的中药时，要忌酒、蒜、可乐、咖啡、辣椒、羊肉等辛温刺激之品；服用温经补阳、涩精止遗、袪湿止痛药时，忌冷饮、螃蟹、杮子、竹笋等寒凉之品；服用人参和其他滋补药时，忌萝卜；服用鳖甲忌苋菜、薄荷；服用甘草、黄连、桔梗、乌梅忌猪肉；服用地黄、何首乌，忌葱、蒜、萝卜；服用常山，忌生葱、大蒜；服用丹参、茯苓、茯神，忌醋；服用土茯苓、使君子，忌茶。此外，服用中药期间忌饮浓茶，因浓茶含鞣酸较多，与中药同服会产生化合物而降低疗效。服用苦味的健胃药时忌吃糖或甜食，因为糖会掩盖药物的苦味而影响疗效。这些都应该详细交待。

2.6 联合用药

2.6.1与中成药联用

在汤剂和中成药联用时，应注意避免十八反和十九畏，发药药师在用药交待时要提醒患者。汤剂和中成药联用时，要了解汤剂的组分和中成药的成分，并提醒患者服用中药汤剂和中成药时需相隔1 h以上，确保用药安全。

2.6.2与西药联用

含有有机酸的中药和氨茶碱、碳酸氢钠等西药联用时，会因发生中和作用而降低药效；含有麻黄的中药和含有洋地黄类的西药联用时，会引起患者胃肠蠕动减慢、胃排空时间延长而导致洋地黄吸收增加，以致发生洋地黄中毒；有些中药中的鞣质可使患者体内的磺胺类药物浓度增加，进而导致患者出现病毒性肝炎[6]。因中药成分复杂，且某些发挥疗效或引发不良反应的成分并不十分清楚，若同时服用可能增强疗效，也可能是配伍禁忌，故可交待患者中西药联用时应间隔1 h以上服用，不宜用中药汤汁送服西药，避免不良反应的发生[7]。

3 用药交待的标准化

为确保用药交待完整、全面，中药的用药交待应该规范化、标准化。综合以上中药汤剂用药交待的内容，笔者对不同功效方剂的用药交待标准化进行了总结，节选内容见表5。有了标准化用药交待模板，药师会按照规定的标准化流程进行用药交待，避免遗漏和错误交待。

表5 《口服中药汤剂的标准化用药交待》内容节选

完善的用药交待在医院药学工作中占有重要的地位，对于防止用药错误、提高用药有效性、安全性发挥着举足轻重的作用。笔者希望通过制订各类方剂的标准化用药交待模式，解决药师发药时用药交待不完整和错误等问题，确保患者安全有效用药，切实更好发挥药师用药指导的作用。