廖志晓 邓跃扬
2013年,美国著名演员安吉丽娜·朱莉因为检出乳腺癌1号基因(breast cancer 1,BRCA1)发生突变而切除乳腺,以降低患癌风险的新闻,掀起了基因检测的热潮。美国时代周刊把这个事件及其影响称为“安吉丽娜效应”。
基因检测按应用领域可以简单分为:科研级、临床级以及消费级基因检测。目前,在临床级基因领域,该技术主要应用在以下两大方面:一是生育健康、遗传病、罕见病筛查,二是肿瘤筛查及相关治疗。
1.产前筛查:助力优生优育
目前,临床上主要针对唐氏综合征、18-三体综合征和先天性神经管缺陷这三种疾病进行产前筛查。这三种疾病的发病率较高,危害较重,而且缺乏有效的治疗手段。传统的产前筛查技术通过检测孕妇血清中的标记物,结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合评估,从而计算出胎儿患唐氏综合征、18-三体综合征和先天性神经管缺陷的风险度,其检出率约为65%~75%。
而基因检测技术则是利用新一代DNA测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段(包含胎儿的游离DNA)进行测序,并将测序结果进行生物信息分析,得到胎儿的遗传信息,从而进行精确筛查,其检出率可提高至98%~99%。需要注意的是,目前国际医学界将此方法定位为高精度的产前筛查,而不是最终诊断。如果筛查结果显示胎儿具有高风险患病可能性,需要对孕妇进一步做羊水穿刺来确定诊断。此外,该技术还可以用来辅助筛查、诊断单基因遗传病。
2.肿瘤筛查:肿瘤的遗传性易感基因检测
大部分肿瘤是在各种致病因子合力作用下形成的。但是,一部分肿瘤的形成的确与遗传密切相关。研究表明,5%~10%的肿瘤具有明确的遗传性。癌症基因突变会在家族中遗传,携带这些基因突变的人群患肿瘤的风险会更高。目前,基因检测技术可以查出受检者是否存在相关癌症的基因突变,并有针对性地对其进行健康管理,避免疾病的发生、发展,做到早发现、早治疗。
不过,需要说明的是,人的健康状况受生理、心理、社会等因素共同影响,而不是由单一的基因编码决定。人体内都有原癌基因,但不是每个人都会患肿瘤。原癌基因主管细胞的分裂、增殖,是生长必需的。同时,人体还有抑癌基因,与原癌基因维持平衡。只有失去平衡,人体才有可能产生肿瘤。因此,健康的生活方式是预防肿瘤最直接、最有效的途径。
分子靶向治疗是针对已经明确的致癌点位特异性,杀死肿瘤细胞的方法。随着人类基因组计划的完成,研究人员发现了一些与肿瘤发生密切相关的基因,也就是肿瘤的驱动基因。分子靶向治疗以肿瘤驱动基因为靶点,通过药物与之特异性结合,阻断或影响其功能,抑制肿瘤细胞增殖、侵袭和转移,从而促进其凋亡或死亡。与非选择性的化疗相比,这些分子级别的“武器”可以瞄准肿瘤细胞精准“开火”,更大程度地减轻对正常细胞的伤害,治疗效果显著,副作用较少。
1.精准治疗选择靶向药物
由于分子靶向治疗作用的靶标为肿瘤细胞中特定的靶点,有比较高的特异性和选择性,在临床应用中的效果存在很大的个体差异,即:一部分患者治疗效果很好,另一部分患者可能没有疗效。通过基因检测,我们可以根据不同的基因突变以选择相应的药物进行治疗,从而做到精准医疗——让靶向药物与患者进行精准匹配。
比如,肺癌靶向药物——小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI),其靶分子是表皮生长因子受体(EGFR)。EGFR是一种广泛分布于人体组织细胞膜上的多功能糖蛋白,部分肺癌患者会出现EGFR突变。因此,美国临床肿瘤学会、欧洲临床肿瘤协会年会等权威机构,建议通过 EGFR 基因突变检测来确定肺癌患者的治疗方案。EGFR突变的患者可以选择TKI治疗,而EGFR不突变的患者不应该选择TKI。国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018年版)》也明确指出:抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。“先检测,后治疗”已经成为很多肿瘤疾病的临床诊疗规范。
2.检测耐药基因
靶向药物出现耐药性后,患者需要重新进行基因特别是耐药基因的检测,并以此为依据制定下一阶段的靶向治疗方案。
3.癌症晚期的“最后尝试”
晚期肿瘤患者在没有标准化治疗药物的情况下,可以做一次广谱的基因检测,来筛查并尝试治疗指南没有收录的靶向药物。
基因检测可以帮助我们了解肿瘤基因突变的类型,制定出合理的治疗方案,使患者受益。但是我们不能因此就认为靶向药物一定能够药到病除,治愈肿瘤。肿瘤的治疗是世界性难题。与肿瘤基因存在的大量潜在突变相比,现有的靶向药物能够作用的基因突变只占其中一小部分。在治疗肿瘤的时候,是否选择分子靶向治療取决于很多因素。充分了解基因检测的治疗效果、副作用和治疗费用等情况,能够帮助医生和患者更好地制定合适的医疗方案。