关于中西医结合早期识别易发代谢综合征人群研究思路的探讨

王道弘 华荣 刘振杰

[摘要] 代谢综合征的预防工作是老龄社会多种高发疾病防治的首要防线，本文探讨中西医结合早期识别易发代谢综合征人群的必要性、可行性及研究思路。提出通过选取可行的代谢综合征诊断标准、定量化采集中医辨证信息、应用大数据筛选中西医危险因子及多中心前瞻性队列分析的研究思路，最终确定早期识别风险预测模型。

[关键词] 代谢综合征;早期识别;中医量表;研究方案

[中图分类号] R58          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0127-04

Discussion on research ideas of early identification of metabolic syndrome prone population by integrated traditional Chinese and western medicine

WANG Daohong1   HUA Rong2   LIU Zhenjie2

1.Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China; 2.the Second Clinical School， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China

[Abstract] Prevention of the metabolic syndrome is the disease prevention and control of aging society first line of defense， this paper discusses is used to discuss the necessity and feasibility of the metabolic syndrome early identification combined with traditional Chinese and western medicine. The research train is roughly summed up as： selecting feasible criteria for the diagnosis of metabolic syndrome; quantitative collection of traditional Chinese medicine dialectical information; application of large data screening of risk factors of Chinese and Western medicine， multicenter prospectie cohort analysis， and finally determine the early identification of risk prediction model.

[Key words] Metabolic syndrome; Early identification; Scale of traditional Chinese medicine; Research plan

代謝综合征是一种涉及人体各方面代谢水平紊乱为特点的证候群，在胰岛素抵抗的基础上，涉及血脂、血压、血糖等代谢异常及腹型肥胖的病理状态。2010年的全国性调查显示[1]，超过1/3的成年人符合美国ATPⅢ代谢综合征的定义。早期识别易发代谢综合征人群，对于把控多种心脑血管疾病的源头，减少无针对性的分配国家医疗资源，对多种代谢性疾病的早期干预有着重要意义。本文从以下几个方面阐述早期综合识别代谢综合征人群的思考：

1 代谢综合征诊断标准的选用

疾病的清晰定义是研究工作的前提。代谢综合征的诊断标准尚未达成共识，主要考虑各个地区人群在代谢综合征各个组分诊断适用标准的差异性，目前在研究工作中主要以ATPⅢ、国际糖尿病联盟（IDF）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）[2]三种诊断标准为主。自代谢综合征被提出，围绕其诊断标准划分主要有以下几个争议之处：

1.1 肥胖

中心性肥胖（腹围）替代体重指数作为核心组分的依据：不同于ATPⅢ、IDF诊断标准，2004年CDS提出的诊断标准明确以超重或体重指数≥25.0 kg/m2作为评价代谢综合征肥胖组分的标准。近年来的研究表明，正常人腰围的增大，具体来说以内脏器官为主的脂肪堆积，与糖代谢异常、代谢综合征及糖尿病的患病率密切相关，而长期调查发现，中国人往往在同一体重指数水平下更容易出现中心性肥胖，因此腹围已逐渐替代体重指数作为代谢综合征发生、发展的重要病理基础被多个组织发布的代谢综合征诊断标准纳入。对于腹围诊断阈值的划定，考虑到2017年中华糖尿病分会代谢综合征诊断标准依据更新的成人体重判定国家行业标准，并采用MRI技术对腹内脂肪积聚面积进行准确估计，可以认为腹围划分标准为男性90 cm和女性85 cm[3]。

1.2 高血压及高血脂

①高血压：2018年美国高血压防治指南将130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定义为高血压临界标准，即以往认为属于高血压前期人群被认为是高血压患者，显示目前各方代谢综合征诊断标准采用的130/85 mmHg切点有其合理性。②高脂血症：高密度脂蛋白依据性别切点划分不同的争议：不同于国际常用标准，既往CDS脂代谢区分性别的不同划定高密度脂蛋白的切点，女性高-低密度脂蛋白胆固醇切点较男性更为宽松。考虑到目前我国脂代谢异常人群比例显著攀升，划定标准需要加强一定的筛选性，并且高密度脂蛋白胆固醇< 1.04 mmol/L已经可使罹患缺血性脑血管病（ICVD）的风险提高1/2，因此在CDS 2017[4]采纳此为脂代谢异常标准之一。

1.3 血糖异常

是否保留空腹2 h血糖检测要求：目前CDS 2017仍保留餐后2 h血糖与空腹血糖一起作为筛查糖代谢的诊断标准。然而，代谢综合征提出本身是为了以化繁为简的方式更便捷地筛查代谢性和血管性疾病的高危人群，特别是对于我国医疗资源紧张和群体检测意识缺乏的情形下，常规检测此项目不够现实。实际上，国际通用代谢综合征标准仅保留空腹血糖及确诊糖尿病作为标准，而为了应对遗漏仅有餐后2 h血糖超标而空腹血糖正常人群，IDF、JIS在早期就跟随ATPⅢ标准中的做法，将空腹血糖异常的诊断阈值由6.1 mmol/L下调至5.6 mmol/L[5]。综上，代谢综合征诊断标准仍需不断完善。

2 中医证候要素及体质研究是开展代谢综合征早期识别的重要影响因素

2.1 中医证候对代谢综合征早期识别的重要性

中医证候及中医体质是影响代谢综合征发病的重要因素。代谢综合征的中医病名虽未被明确提出，但该病的诊断及治疗可见于代谢综合征出现的证候相对应的各种中医疾病中，目前认为主要与“肥胖”“眩晕”“消渴”“脾瘅”[6]等中医病名论述范畴相近，其中如《黄帝内经》[7]中提到“脾瘅”，全面描述了该病发生、发展过程由肥胖-脾瘅-消渴逐渐演变的疾病演进过程，中医对代谢综合征的病因病机认识，主要为饮食膏粱厚味摄入过多，久坐懒动消耗较少，长期饮食不节，久坐久卧耗伤形气，导致气血不运，饮食不化，膏脂中满于内，为热、为湿，化痰、化浊，久则中土不运，脾湿胃燥则生消瘅[8];肝火内乘，气机逆反，则目眩仆击;膏浊之化生循于血脉，附于脏腑、经络骨脉则为“脂肪肝”“痛风石”等不一而足。《黄帝内经》中对脾瘅、消渴最后可能演进为如中风等一系列心脑血管疾病作出了明确判断，因此对代谢综合征牵涉的各种中医证候的进一步研究是探索代谢综合征早期识别的重要方向之一。

2.2 证素及体质学说在代谢综合征早期识别的效能

目前中医参与代谢综合征早期识别主要集中于体质学说尤其在痰湿体质的运用。学者依据现有中医体质分类与判定，在多项流行病学调查中进行个体体质评分统计发现，痰湿体质无论在代谢综合征的各个年龄、性别分层，还是在血脂、血压、血糖等各个组分中都是最主要的体质类型，通过病例对照研究，虞晓含等[9]进一步研究发现，痰湿体质与代谢综合征及其各个组分有着密切相关性，痰湿体质是患代谢综合征的高危人群，李玲孺等[10]研究发现，未病人群组痰湿体质量表分值和胰岛素抵抗呈正相关（r = 0.701，P = 0.000）。寻找特异性代谢综合征中医体质、证候为早期识别及临床干预有重要的指导意义。

3 中医证候要素采集、筛选的定量化方式

中医证候转化为可评估的危险因子，需要从一般四诊资料中提取出证候信息并分级量化，筛选相关度大的证候评分，才能进一步融入数据模型中。因此制订中医早期识别证候量表，形成四诊信息量化标准势在必行。谷春华等[11]基于熵的复杂系统划分方法对代谢综合征中医证候进行客观量化研究，得出了代谢综合征各个证型的客观贡献度评分。近年来随着方法学的深入发展及多学科的交叉，中医领域逐渐形成一套可操作的、较为客观的中医证候量表编制方法[12]。

3.1 文献整理和专家咨询

收集整理出版期刊、专著中对代谢综合征特异性中医证候的论述，对出现的四诊信息进行聚类、主成分分析等统计方法剔除冗余无效资料，形成初步条目池。采用视觉模拟刻度法、Likert 5点分级[13]等对证候进行程度分级。专家咨询通过对各大医疗机构内分泌科、神经科、心血管科专业从业人员的开放及半开放的问卷调查，经过多轮的专业咨询，保留各方重要性评价较为一致的条目，初步建立证候证素量表。

3.2 筛选条目

结合电子病历系统进行流行病学调查，以条目数的5～10倍计算样本量，确定适宜的代谢综合征前期纳排标准，进行回顾性队列研究。筛选条目的维度主要有：①敏感性方面，对符合正态分布的数据进行中提出标准差较小的条目，及离散趋势法;②区分度方面，对各条目间进行t检验比较其差异是否有统计学意义;③独立性方面，选用皮尔森系数法剔除独立性较低的条目;④内部一致性方面，通过cornbach在删除某项条目后的改变方向判断其对内部一致性的作用，及克朗巴赫系数法;⑤代表性方面，选用因子分析和系统聚类等方法剔除代表性不高的条目。总之，运用以上各种统计学方法能够较为客观地评价条目的科学性及合理性。

3.3 条目赋分

对量表条目进行分级量化，中医诊断中每个证候证素对判断其是否为某一证型的贡献率是有差异的，需要通过对条目进行赋分及诊断阈值的划分，尽可能量化中医经典中“但见一证便是”的情形。常用的统计学方法有确定诊断贡献率，最为常用的统计方法有聚类分析、隐结构模型[14]、logistic回归、结构方程模型。

4 建立中西医结合的代谢综合征早期识别研究思路

4.1 筛选高危因素

代谢综合征的早期识别，需要在筛选出高危危险因素的基础上构建风险预测模型。目前较多的研究工作被投入到代谢综合征的危险因素筛查中：①年龄的增长、家族性代谢水平的异常聚集这些生理及遗传因素提高了代谢综合征的发病风险，有学者对公务员及医务人员群体调查后认为，不良的生活方式及紧张焦虑情绪可能对代谢综合征发病水平有一定影响。②由于胰岛素抵抗等生化指标的相对不便捷，评估肥胖的一系列人体测量学指标显现出优势;相较于体重指数与腰臀比两个常规便捷的评估手段，近年来发现，腰臀身高比能够通过引入身高平衡前者没有兼顾到的年龄及性别等干扰项，显示出较好的预测潜在价值，其他如人体成分分析、皮脂厚度等一系列指标还有待进一步研究。③基于对代谢综合征的认识，对理化指标的研究主要围绕胰岛素抵抗及向心性肥胖展开：如反映脂代谢的脂肪细胞因子、脂肪细胞-脂肪酸結合蛋白、其他如尿液pH值、超敏C反应蛋白水平、维生素D、循环血瘦素水平等一些评价代谢及验证指标也被证实对代谢综合征有一定预测作用。④通过超声测量指标，有研究认为，内脏脂肪的聚集相较腹部皮下脂肪与代谢综合征的相关性更强。

4.2 中西医结合的风险预测工具

危险因素需要科学合理的数学模型转化为风险预测工具。如有学者基于中国台湾健康体检人群构建了MetS 5年发病风险预测模型[15]。这种依托已知的影响疾病发生、发展进程的高危影响因子，通过数学模型印证因果推断，得出危险因素与疾病发生及个体预后的风险概率，使个体的饮食结构、实验室检验检查等一系列相关因素能够预见其在一段时间内发病或死亡概率，目前已在多种慢性疾病预防中逐渐铺开。如天津、山东等[16]地利用健康管理队列研究对本地区人员进行代谢综合征危险因素筛查及风险评估，运用Cox回归模型、受试者工作曲线进行验证，其预测能力较满意;陈华[17]利用病例对照研究，结合哈佛风险指数对预测结果进行划分，这些方式都对慢性病的预防给大众带来一定程度上个体较直观的发病风险预估。然而目前开展的代谢综合征人群发病风险预测存在一些客观问题：①研究变量之间的共线性及混杂因素的干扰问题。大部分预测模型基于logistic回归、Cox逐步回归要求危险因素的独立性，由于代谢综合征组分复杂，对于危险因素之间的关系还有待进一步理清，一些未知的混杂因子运用经典的回归调整策略无法完全剔除其干扰。例如血尿酸在早期被认为是代谢综合征的危险因素在近期研究中遭到质疑，既往的风险预测模型可信性也受到一定的影响。②许多大样本的风险预测队列并无中医证候这一重要影响因素。③诊断标准的不统一，特别是腹围已逐渐替代体重指数等重要诊断组分的变化，都是本病的风险预测模型需要逐步完善之处。

5 大数据时代真实世界研究中构建中医代谢综合征风险预测模型的思考

大数据时代使真实世界研究成为可能。具体到中医领域的RWS主要有以下几个问题：①中医HIS信息共享[18]。中医早期识别易发代谢综合征人群需要进行回顾性队列研究，近年来中医科学院研发的中医临床科研信息共享系统使回顾性数据从电子病历系统中提取成为可能。HIS系统在处理中医四诊资料共享时，主要难点在于中医诊断信息术语不统一、条目的非结构化以及资料的删失问题，该系统囊括的电子病历系统以及数字化中医术语系统，能够较好地解决病历信息的非结构化及中医术语的不统一问题，而对一些非结局变量的中医病历系统中的信息删失缺漏，运用多重插补等技术也能实现一定程度上的查缺补漏。②大数据真实世界下的危险因素筛选。对于真实世界状况下观察性研究，對一些重要混杂因素反而可能被忽略，薛付忠[19]认为对于疾病检测指标，需要构建双向纵向队列设计，对于一般变量、时间相关及连续不间断函数作为变量，分别运用实时队列数据、实时纵向监测数据、实时函数型数据流策略。③真实世界的疾病风险预测。大数据时代下除传统的logistic回归及Cox回归分析外，近年来机器学习[20]的方法也越来越多见。针对不同情况选择如神经网络、决策树、SVM等合适的数学模型;而对于真实世界风险预测来说，相对理想化试验更容易出现偏倚、共线性、混杂等问题，常常用倾向性评分[18]及分层分析来解决。

6 小结

代谢综合征早期识别结合主要以文献提取相应的证素指标及证候群，以四诊辨证、体质辨识等为基础，提取老年代谢综合征中医危险证素;从情志因素、社会因素等人文学角度提取老年病危险因素，经过专家反复论证与修改，设计相应的多维度综合评估调查表，为研究早期识别指标、研发早期识别技术做基础。针对中医危险证素、危险因素与老年病发病之间的变动关系，进行高维度数据的变量筛选，同时进行聚类、判别和其他多元相关分析，逐级筛选重要变量因素，优化识别评估表。进而通过多中心前瞻性的队列分析，应用大数据挖掘最终确定中医早期识别风险预测模型。

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（收稿日期：2020-01-19）