环磷酰胺联合小剂量激素治疗膜性肾病的临床研究

武莲忠

（青海省互助土族自治县人民医院，青海海东 810500）

膜性肾病在临床上也被称之为膜性肾小球肾炎，在中老年人群中具有较高的发病率，该疾病会对患者的肾脏功能产生一定的损害，如果不及时采取有效的治疗手段控制病情，则有引起肾病综合征的风险[1]。目前，临床对于膜性肾病的治疗主要以药物治疗为主。以往临床主要采取免疫治疗方案，以常规剂量糖皮质激素+环磷酰胺或环孢素A为主，但其疗效存在较大的争议[2]。随着临床研究的深入，提出了应用糖皮质激素联合环磷酰胺或环孢素A的治疗方案，可使绝大多数患者的病情得到有效地缓解，但长期应用糖皮质激素、环磷酰胺，会导致患者出现较大的副作用[3]，因此，该治疗方案也不是最理想的疗法。为了进一步提升膜性肾病患者的治疗效果和治疗安全性，青海省互助土族自治县人民医院尝试应用环磷酰胺联合小剂量激素的治疗方案对膜性肾病患者进行治疗，与常规剂量激素治疗相比，收效较好，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至10月青海省互助土族自治县人民医院收治的96例膜性肾病患者，根据患者所实施的治疗方法将其分为观察组和对照组，每组48例。观察组男性27例，女性21例；年龄26～68岁，平均年龄（45.7±5.4） 岁；病程5～21个月，平均病程（14.2±2.8）个月。对照组男性26例，女性22例；年龄24～66岁，平均年龄（44.5±4.8）岁；病程6～23个月，平均病程（15.4±3.1）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经临床诊断确诊为膜性肾病患者；②临床资料完整的患者；③对本次研究内容知情且同意的患者。排除标准：①同时合并其他脏器、系统病变的患者；②存在沟通障碍的患者；③无法配合研究开展的患者。

1.2 方法

对照组患者应用环磷酰胺（浙江海正药业股份有限公司，国药准字 H20084627，规格：100 mg/支）进行治疗，初始剂量为500 mg，静脉给药，如果患者症状改善效果不理想则可增加500 mg的剂量，1次/月，共治疗6次。观察组患者在此基础上同时给予小剂量甲泼尼龙（国药集团容生制药有限公司，国药准字 H20070007，规格：1 mL ∶ 40 mg）进行治疗，初始剂量 0.8 mg/（kg·d），1 次 /d，3 个月后减至0.4 mg/（kg·d），持续治疗 6 个月时间。

1.3 观察指标

①临床疗效：完全缓解为患者水肿等临床症状完全缓解，患者行肾功能检查结果显示肾功正常，24 h 内尿蛋白定量分析 24 h 内尿蛋白＜ 0.2 g；部分缓解为患者水肿等临床症状较治疗前有所改善，24 h 内尿蛋白定量分析 24 h 内尿蛋白 0.21 ～ 2.0 g；无效为患者水肿等临床症状未减轻甚至加重，24 h 内尿蛋白定量结果显示 24 h 内尿蛋白＞3.5 g。总有效=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。②24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平：分别在治疗前、3 个月后收集所有患者 24 h 尿液标本和血清标本，使用罗氏 DPP 全自动生化仪检测患者 24 h 尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白。③血清M型磷脂酶A2受体（PLA2R）、25羟维生素 D3（25-OH-D3）水平：分别在治疗前、3 个月后采集患者的血液样本，使用酶联免疫吸附法检测血清 PLA2 R、25-OH-D3、NGAL 水平，由美国 GBD 公司提供试剂盒。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组患者的治疗总有效率为97.92%，显著高于对照组的85.42%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比较

两组患者治疗前的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的24 h尿蛋白定量、血清肌酐水平，与治疗前相比均有明显降低，且观察组均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后的24 h血清白蛋白水平，与治疗前相比有明显升高，且观察组显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者的血清PLA2R、25-OH-D3水平比较

两组患者治疗前的血清M型磷脂酶A2受体（PLA2R）、25羟维生素 D3（25-OH-D3）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的血清PLA2R、25-OH-D3水平，与治疗前相比均有明显改善，且观察组改善程度均显著优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

膜性肾病在发病早期，其临床症状并不明显，随着疾病的发展进入中晚期后，患者会出现蛋白尿、水肿、高脂血症等症状，患者发病后，如果无法得到及时的治疗，则会引起患者出现积液、血清指标波动的风险，对患者的健康危害较大[4]。

临床对于膜性肾病患者的治疗强调综合性，不仅要积极地控制和缓解临床症状，同时还要积极地治疗原发疾病[5]。环磷酰胺在膜性肾病患者的治疗中获得了一定的疗效，但在临床实践中发现，单纯应用环磷酰胺虽然能够对病情起到一定缓解作用，但是其疗效仍存在较大的局限性[6]。环磷酰胺是临床常用的一种抗肿瘤药物，主要依靠在肝微粒体酶作用下所分解出的氯乙基磷酰胺来发挥作用，该物质对肿瘤细胞具有较强的细胞毒作用。同时药物研究表明，环磷酰胺还能够抑制人体免疫的作用。而糖皮质激素则是一种具有调节糖类、脂类、蛋白质代谢作用的药物，同时兼具抗炎作用。药物研究表明，小剂量的糖皮质激素具有抑制细胞免疫的作用，而一旦大剂量应用糖皮质激素则会产生抑制体液免疫的作用，且药物作用与其剂量有密切的关系。为了改善膜性肾病患者的治疗效果，临床提出了在应用环磷酰胺治疗的基础上，联合应用小剂量激素，以达到优化治疗效果的目的。

表2 两组患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比较（）

表2 两组患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比较（）

组别 n 24 h尿蛋白定量（g） 血清肌酐（umol/L） 血清白蛋白（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 7.3±0.5 0.7±0.3 112.4±6.8 66.5±3.9 26.1±2.2 35.8±2.7对照组 48 7.2±0.6 1.7±0.2 112.6±6.6 70.3±4.2 26.0±2.4 32.7±2.5 t 0.036 12.044 0.014 45.137 0.016 25.086 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者的血清PLA2R、25（OH）D3水平比较（）

表3 两组患者的血清PLA2R、25（OH）D3水平比较（）

组别 n 血清PLA2R（ug/mL） 25-OH-D3（nmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 12.7±2.2 1.5±0.4 18.2±2.1 59.3±2.9对照组 48 12.7±2.0 2.4±0.5 18.4±1.9 55.1±2.3 t 0.037 13.738 0.024 16.004 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

本研究结果表明，应用环磷酰胺联合小剂量激素治疗的观察组患者，其24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平的改善程度，均显著优于单纯应用环磷酰胺治疗的对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者的血清PLA2R、25-OH-D3水平改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果表明，环磷酰胺联合小剂量激素治疗膜性肾病，可显著改善患者的肾功能及血清PLA2R、25-OH-D3水平。分析这一原因，首先是环磷酰胺，该药物在进入患者机体后，会进行水解而产生醛磷酰胺，该物质在机体内可阻止和减少免疫结合物的产生、沉积，通过这一机制来发挥治疗作用[7]。而甲泼尼龙在膜性肾病的治疗中，主要发挥的是抗炎作用。甲泼尼龙在进入患者机体后，能够有效抑制毛细血管扩张，从而预防水肿的发生。同时甲泼尼龙对白细胞的浸润和吞噬行为具有较强的抑制作用，从而能够有效改善各种由于炎症而引起的临床症状，从而达到良好的治疗效果[8]。且现代药理学研究表明，即使是对于疾病晚期的患者，甲泼尼龙仍然有较强的血管、纤维母细胞活性调节作用，可抑制肉芽生长速度。因此，应用环磷酰胺联合小剂量激素治疗膜性肾病，两种药物能够通过不同的药理作用发挥治疗效果，从而达到提高疗效的目的。这一结果与王永霞等[9]的研究相一致，在其研究中，将86例膜性肾病患者分为研究组和常规组，每组43例，研究组给予小剂量甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗，常规组患者则给予常规剂量甲泼尼龙进行治疗。结果显示，研究组治疗总有效率95.35%高于常规组79.07%（P＜0.05）；治疗6个月后研究组血肌酐（Scr），血尿素氮（BUN）水平及 24 h 尿苷三磷酸（UTP）低于常规组，白蛋白（ALB）水平高于常规组（P＜0.05）。这一结果充分表明，环磷酰胺联合小剂量激素治疗膜性肾病能够显著提高患者的临床疗效，并对患者的Scr，BUN水平及24 h UTP具有明显的改善作用。这一研究也佐证了本次研究结果，表明该疗法在膜性肾病患者的治疗中具有较高的临床应用价值。

综上所述，环磷酰胺联合小剂量激素治疗膜性肾病，可显著提高患者的临床治疗效果，并能够有效改善患者的肾功能及血清PLA2R、25-OH-D3水平，具有较高的临床应用价值。