基于住院电子病历修改的闭环管理实践

许书培 刘刚 曾茜 徐建玲 陈武朝

[摘要] 目的 运用闭环管理思维，设计住院病历修改的封闭回路，有效提高病历资料的质量和完整性。方法 采用PDCA的方法，在病历修改的申请、审批、修改、监控、复核等环节形成有效的闭环回路。通过人工查验和医院电子病历系统痕迹查询的方式，促进闭环管理的高质量运行。结果 形成高质量的住院病历修改闭环管理制度。结论 通过在住院病历修改中运用闭环管理，可以有效提高病历修改的准确性，缩短修改时间，保障病历资料作为法律文书的权威性。

[關键词] 住院病历;病历修改;病历质量;闭环管理

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（a）-0078-03

[Abstract] Objective Use closed-loop management thinking to design a closed loop for inpatient medical record modification， and effectively improve the quality and integrity of medical records. Methods The PDCA method is used to form an effective closed loop in the application， approval， modification， monitoring， and review of medical records modification. Promote the high-quality operation of closed-loop management through manual inspection and trace query of the hospital electronic medical record system. Results A high-quality closed-loop management system for inpatient medical records modification was formed. Conclusion By using closed-loop management in the modification of hospitalized medical records， the accuracy of medical record modification can be effectively improved， the modification time can be shortened， and the authority of medical record data as a legal document can be guaranteed.

[Key words] Inpatient medical records; Medical record revision; Medical record quality; Closed loop management

随着我国医疗水平的不断提高，诊疗技术的不断进步，住院病历的书写已经基本实现电子化。患者从进入医院办理电子系统诊疗卡，之后进入住院部登记，再到科室诊疗病历的书写，最后结算出院，整个诊疗过程中均运用电子化系统。但是，在电子病历系统的信息录入，医生诊疗过程的病历书写中均无法完全避免各类错误的产生。而在发现错误的同时，医务人员故意修改病历并导致修改后的病历与患者接受的诊治不相符或者原来记录被涂改不清的篡改行为是一种严重的证明妨碍行为，属于违法行为，有悖于公平原则，需要严加质量把控，严格按照法律法规进行更正，保证病历的客观性和正确性极为重要。

为确保患者住院病历作为证据文书的法律效用，国家陆续出台了各类制度及管理办法予以规范及保障。比如《医疗事故处理条例》《电子病历应用管理规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等，均对病历的书写和修改进行了明确说明[1-2]。尤其是2017年2月15日由原国家卫生计生委印发，2017年4月1日施行的《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历的归档、修改与否和修改方式进行了明确[3]。为保障电子病历正确客观，在发现存在错误时应当及时更正，而在规章制度要求的范围内，制定完整的病历资料修改制度尤为重要。而如何确保在病历修改的过程中安全、有迹可循，是制定病历资料修改制度的重中之重[4-5]。由此，应探索建立住院患者病历资料修改安全的闭环管理路径，提高工作效率及医疗服务水平，加强对病历质量的监管，减少安全隐患。该文介绍某省级三甲医院运用闭环管理的思维，采用PDCA的方法，制定的《住院患者病历资料修改制度》，来保障医院住院患者病历资料的正确性和客观性。

1  闭环管理的客观必要

1.1  闭环管理的内涵

闭环管理是综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等原理形成的一种管理方法[6]。任何一个医疗行为的管理手段都必须构成一个连续封闭的回路， 才能形成有效的管理机制[7-8]。同时，当面对客观实际变化，作出灵敏、正确有力的信息反馈并进行相应的变革，使矛盾和问题得到及时解决，在不断循环积累中获得完善。闭环安全管理的基础在于系统管理，核心在于风险防控，所谓系统管理即将问题放在一个整体系统加以考虑，系统中的各层级彼此影响、相互作用。依据闭环管理的原理所确定的闭环管理的程序为：①制立控制标准;②评定工作成效;③纠正错误手段，消除偏离标准和计划的情况[9-10]。

1.2  闭环管理的优势

闭环管理模式原先是企业为了促进产品及服务的不断提高，促进企业的不断自我发展，而建立的一套涵盖“供—产—销”体系的闭环系统，促使矛盾和问题得到及时解决，最终实现提高产品质量和提高工作效率的目标[11]。近年来，随着医疗事业的发展，作为一种新式的管理模式，闭环管理模式在医疗行业中被广泛应用。它通过依照病历修改的相关制度，确定部门职责，制定封闭的环节流程，将各个独立的部门进行有效地衔接，通过分析现状，所有医务人员分工合作，强化团队协作意识，实施干预手段，提升病历修改的整体质量，从而提高医疗工作质量，增加患者对医院的信任[12]。

2  常见的病历资料错误及原因

2.1  住院患者个人信息错误

2.1.1 医务人员录入错误  门诊住院患者的不断增加，医务人员工作量的日益增长，部分医务人员责任心的缺失，会导致录入患者个人信息时的质量降低。如录入资料时听错或记错患者姓名、年龄等，导致记录患者信息时出现纰漏。

2.1.2 医患之间有效沟通存在障碍  由于医患沟通欠缺，医护人员所记录的信息与患者的实际情况不完全一致，待患者或上级医生发现问题后再进行修改，影响病历质量。

2.1.3 患者自身原因  有些患者忘记、记错，甚至存在出于不同目的谎报、瞒报个人信息，使得病历后期需进行审查修改。

2.2  医务人员书写病历资料错误

如病案首页、入院记录、病情记录、手术记录、出院记录、死亡记录等。高强度的临床诊疗压力，不断缩短的平均住院日，逐渐升高的床位周转率，对医务人员的病历书写质量也提出了更高的要求，日常工作中难免出现病历书写的错误、遗漏等瑕疵。

3  住院患者病历资料修改安全闭环管理临床实践

引用PDCA循环管理工作方法，按照计划、执行、检查、处理的顺序形成电子病历修改的安全闭环管理模式，并且不断循环进行下去。其核心是质量改进，即在不断发现问题中解决问题，达到不断完善优化的目的[13]。

3.1  计划阶段

重新审查医院现有住院患者电子病历修改的相关制度和流程，医院多个部门进行深入讨论，运用头脑风暴法，详细列举日常工作中存在的问题，查找制度和流程存在的缺陷及漏洞。共同探索新的住院患者病历资料修改办法，借鉴参考国家病历管理相关法律规范，制定院内病历资料修改制度及控制措施标准，设计安全闭环管理模式流程图。建立安全完善的住院患者病历资料修改路径：①住院期间修改，患者提出申请→上级医生审核同意→科主任审核同意→直接电子病历系统上修改→医疗管理科室抽查复核;②离院后修改，由临床科室提交经上级医生及科主任审核同意签字的申请表→医疗管理科室审批通过→信息质控科开通权限并审核修改内容→病案信息科资料存档→医疗管理科抽查复核。

3.2  执行阶段

针对病历资料修改的不同原因，存在的不同问题，制定不同的对策并认真执行。组织病历资料修改的专门培训，强化医患沟通技巧，按照安全闭环管理模式流程图处理病历修改事务。电子病历资料的修改必须经过患者或其家属的同意，经其确认签字才可进行修改。同时，充分运用医院信息系统（HIS），強化安全管理及提升工作效率，减轻医务人员的工作量，为病历资料修改安全管理提供硬件支持[14]。

3.3  检查阶段

医疗管理科及时督促《住院患者电子病历修改执行单》的执行情况，并严格回收。定期对病历资料进行检查，重点关注住院患者病历资料修改情况，协同信息质控科和病案信息科对病历质量进行监督把控，听取临床医务人员的意见反馈，发现问题及时整改，不断完善优化住院患者病历资料修改的制度及流程。

3.4  总结评估

对目前住院患者病历资料修改工作情况进行分析、评估，结合SWOT分析总结当前存在的优势、劣势、机遇及威胁，以此更好地指导后期工作。同时，通过闭环管理，运用《住院患者电子病历修改执行单》，对住院患者病历资料修改情况进行全程追溯，追溯信息包括：在哪个环节修改（where）、是谁修改（who）、什么时间修改（when）、完成什么修改（what）、修改结果如何（how）[15]。

4  质量与控制

4.1  设定电子病历修改时限

修改病历必须设定时间限制，一旦超出设定时间，无论何原因，病历质量如何，在患者出院且病历归档后，原则上不允许再次修改。权限开通后，有修改权限的上级医师应当于12 h内修改完毕，信息质控科负责监督审核。

4.2  设置电子病历修改人员权限

申请对电子病历进行修改时，应设置医务人员书写、审阅、修改的权限，固定医务人员采用身份标识登陆系统并完成病历书写、审阅、修改等操作。

4.3  规范电子病历修改的形式及内容

电子病历修改的同时，也要有纸质的依据。如电子病历已经打印，由主管医师在纸质病历上进行修改，原错误区域划2横，在旁边空白处补充正确内容，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名、科室主任签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历修改完成后，上述纸质资料随其他纸质病历一同由病案信息科留存。经申请后，电子病历系统中的所有病历修改，均应留有痕迹，做到可查询、可追溯。

5  意见及建议

5.1  完善并统一电子病历修改相关规定及流程

就电子病历的修改问题，国家及行业尚无明确详细的规定，各地医院做法不尽相同。为维护电子病历的真实性、权威性，卫生行政部门或行业内部应就如何修正病历中存在的错误问题，进行明确具体的规定，形成统一的修改路径[16]。

5.2  加强病历质控，加大终末病历缺陷处罚力度

以电子病历的内涵为依据，通过闭环管理模式为指导，加强环节质量控制和终末病历质量控制的力度，做到动态评估不安全因素，及时弥补漏洞和健全防范体系，将安全防范工作置前，有效降低风险，保证病历修改的安全。鼓励在环节病历质量监控中发现问题并解决问题，加大终末病历缺陷的处罚力度。

5.3  提高医院信息化水平，及时发现错误并反馈

信息技术应用于电子病历书写的工程中，能做到自动监控、自动报告、自动反馈，让医务人员在电子病历书写的过程中既能提前发现自身存在的问题，又在很大程度上减轻医务人员的工作量，提高工作效率，优化病历修改工作流程。

5.4  强化医患沟通，加强告知及宣教

应在住院登记处、挂号处的醒目位置贴出办理住院的相关注意事项，告知患者填错个人信息的后果。同时给入院患者分发《入院须知》，介绍病历中个人信息的修改流程，加强患者对办理入院注意事项的知悉。遇到患者不愿配合时，应积极向其解释准确登记个人信息的重要性，获得患者的理解和支持。

5.5  组织定期检查，强化法律意识

医疗和病案等相关部门应定期对电子病历书写质量进行检查，发现问题及时指正，减少出院后的病历修改次数。同时，可通过组织医务人员学习《电子病历应用管理规范（试行）》和《医疗事故处理条例》等法律法规，强化法律意识及自我保护意识，增强医务人员的责任感[17]。

6  结论

信息化建设水平的提升将有助于提高闭环管理的效率和质量。电子病历修改闭环管理的实现，有助于创新医院管理模式，理顺电子病历修改的各个环节[18]，进一步提高医院电子病历的质量，进而促进全院医疗质量的持续提高。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-05-08）