末端回肠造口在腹腔镜低位直肠癌保肛术中的应用价值分析▲

荣 军 邓文胜 肖本萍

(萍乡市人民医院胃肠外科，江西省萍乡市 337000)

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，其中大部分患者为低位直肠癌。以往治疗直肠癌多采用Miles术式，但其致残性及腹部造口对患者的生活质量造成严重影响[1]。随着医疗水平的提升，医疗器械的发展及手术技术的积累，腹腔镜手术被广泛应用于临床，因其具有创伤小、恢复快的优势成为直肠癌治疗的金标准，但患者术后仍易发生多种并发症[2-3]。随着保肛手术的发展，腹腔镜低位直肠癌保肛手术中行末端回肠造口进行治疗，可有效减少并发症的发生，改善术后肛门功能[4]。鉴于此，本研究旨在探讨腹腔镜低位直肠癌保肛术患者采用末端回肠造口的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年9月接受腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗的82例患者的临床资料，其中采用常规方式吻合的70例患者为对照组，行末端回肠造口的12例患者为观察组。对照组男38例，女32例；年龄42～85(65.23±7.48)岁；BMI 18～27(23.24±3.52)kg/m2。观察组男6例，女6例；年龄43～86(65.46±7.74)岁；BMI 18～28(23.31±3.48)kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)病理证实为低位直肠癌，患者保肛意愿强烈；(2)未接受过放化疗；(3)经CT检查未见远处转移，可根治性切除。排除标准：(1)有既往手术史；(2)心肺功能不全；(3)依从性较差。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者取改良截石位，取脐下10 mm横切口作为观察孔，将腹腔镜置入，在左右麦氏点及两侧锁骨中线脐上2 cm做4个切口，将腹腔镜操作器械置入，进入腹腔进行探查。按照直肠全系膜切除术原则，清扫肠系膜下动脉周围淋巴结，并沿Toldts间隙分离，在腔镜直视下用超声刀配合电器械锐性分离直肠后间隙，两侧沿直肠侧方间隙前行，切断直肠中动脉时注意保护下腹下神经及骶前血管。前方游离时，充分牵拉，沿 Denovilliers切开筋膜前后叶，注意用腔镜下切割闭合器在肿瘤下缘2～3 cm将直肠断离，并将直肠系膜完整切除。在近端结肠将普通管状吻合器抵钉座置入，腹腔还纳后，重新建立气腹，充分扩肛，经肛门吻合。

1.3.2 观察组 腹腔镜低位直肠保肛术同对照组，经肛门吻合后，选择在右下腹麦氏点附近做切口作为预防性造口位置，将距回盲部30 cm处末端回肠经造口在腹腔拉出。不必分层缝合肠管、腹外斜肌腱膜、腹膜，将肠管从腹腔提出，剪取长约5 cm肠管穿过回肠系膜，用于在皮肤外做支撑，用可吸收线缝肠壁和皮肤6～8针。

1.4 观察指标 (1)比较两组临床指标，包括术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后补液总天数、住院时间。(2)比较两组术前、术后2 d、术后5 d的C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞计数(white blood cell，WBC)值，取静脉血3 mL，离心分离血清，WBC采用全自动血细胞计数仪测定，CRP采用免疫比浊法测定。(3)比较两组术后并发症(腹腔感染、肺部感染、吻合口瘘、尿潴留、吻合口梗阻)发生情况。(4)比较两组术后2周、术后3个月、术后半年的肛门功能，采用徐忠法5项10分制进行评估[5]，内容包括排便时间、便意、自我控制力、感觉功能与具体大便次数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，组间比较用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标比较 观察组患者术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、术后补液天数均比对照组短，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较 (x±s)

2.2 CRP、WBC值比较 术前、术后2 d，两组患者的CRP、WBC水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后5 d，观察组CRP、WBC水平均比对照组低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者CRP、WBC值对比 (x±s)

2.3 并发症发生情况 观察组患者未发生明显并发症，对照组发生吻合口瘘4例，腹腔感染3例，吻合口梗阻2例，尿潴留4例，肺部感染5例，总发生率为25.71%，两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后肛门功能比较 术后2周、术后半年，观察组患者肛门功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月，两组肛门功能评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后肛门功能评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

直肠癌发病率日渐增长，对患者的身体健康造成严重的威胁[6]。Miles手术曾经是治疗直肠癌的主流手术，但随着患者需求的增加及医疗水平的进步，低位直肠癌保肛手术已取代了Miles术[7]。然而由于直肠局部环境及其解剖位置的特殊性，单纯的低位直肠癌保肛手术患者术后易发生吻合口瘘，故如何有效预防低位直肠癌术后吻合口瘘是临床外科面临的难题[8]。

CRP和WBC与机体的炎症水平呈正相关,可反映机体炎症程度，在机体发生感染后，CRP、WBC值明显升高，且CRP值在30～50 h达到峰值。本研究结果显示，观察组术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、术后补液天数均少于对照组；术后5 d，观察组CRP、WBC值均低于对照组；观察组并发症发生率低于对照组；术后2周、术后半年，观察组肛门功能评分高于对照组。这表明在腹腔镜低位直肠癌保肛术中应用末端回肠造口利于患者早日康复，可减少并发症的发生，改善患者肛门功能。分析原因：末端回肠造口在一定程度上避免了吻合口瘘时的择期回纳手术及二次手术对患者的创伤；通过乳胶管穿过末端回肠系膜，将肠管留置在腹腔内，避免因肠管拉出腹腔主操作孔导致的肠壁炎症及并发症，如吻合口瘘[9]；通过在吻合口近端的肠袢上建立造口、转流粪便，避免肠内容物到达新建的吻合口部位对其造成病原污染及机械性压迫，以达到保护吻合口的目的。相关研究认为，无论是否使用末端回肠造口，吻合口瘘的发生率基本相当，但仍达成共识的是，无论末端回肠造口能否将吻合口瘘的发生率降低，均可降低吻合口瘘带来的危害[10]。因此，在腹腔镜低位直肠癌保肛术中应用末端回肠造口可有效避免吻合口瘘的发生。同时由于降低吻合口瘘的发生率在一定程度上提升了患者的生活质量，为肛门功能的快速恢复提供了有力的保证。但鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量并延长随访时间，进一步分析腹腔镜低位直肠癌保肛术患者应用末端回肠造口的效果。

综上所述，对腹腔镜低位直肠癌保肛术患者应用末端回肠造口有利于患者早日康复，减少并发症的发生，改善患者肛门功能。