重复经颅磁刺激联合高压氧辅助治疗缺血性脑卒中的临床效果观察

黄晓华 李雪斌 蒙兰青 黄建敏 简崇东 潘耀新

(右江民族医学院附属医院神经内科，广西百色市 533000)

缺血性脑卒中因局部脑组织缺血或缺氧性病变、坏死，导致神经功能缺失， 患者出现偏瘫、偏身麻木、失语、口角歪斜、意识障碍等，其发病率、致残率、死亡率高，给患者和家庭带来沉重负担。高压氧可改善组织氧合，对缺血性脑卒中具有神经保护作用[1]，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种无痛、无创的治疗脑卒中的方法，操作简便、安全可靠，而间歇性θ短阵脉冲刺激(intermittent Theta burst stimulation，iTBS)是rTMS较新的治疗模式，可改善缺血性脑卒中患者的运动障碍[2-3]，但iTBS模式和高压氧两者联合使用的效果仍有待研究。因此，本研究主要探讨rTMS的iTBS模式联合高压氧辅助治疗缺血性脑卒中的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年8月在我院治疗的缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合缺血性脑卒中诊断标准[4]，并经CT或MRI检查确诊为脑卒中；(2)首次发病，发病时间2～30 d；(3)所有患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)无法按计划继续康复治疗；(2)合并心、肝、肾等功能不全；(3)有严重沟通障碍或精神疾病，包括痴呆；(4)既往有癫痫史或癫痫家族史；(5)体内有金属植入物不适合进行经颅磁刺激治疗。最终纳入患者80例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各40例。其中对照组男22例、女18例，年龄47～68(56.43±4.75)岁，病程2～19(7.17±1.25)d。研究组男24例、女16例，年龄49～70(57.16±4.68)岁，病程2～18(8.13±1.47)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规康复联合高压氧治疗，如翻身、坐卧、站立、步行、偏瘫侧肢体功能训练等，1 h/d。口服阿司匹林100 mg，阿托伐他汀钙片 20 mg，250 mL生理盐水+脑蛋白水解物20 mL，均1次/d。以上治疗后予高压氧治疗20 min左右，高压氧加压到0.2 MPa时给予患者面罩吸氧，吸氧2次，30 min/次，间隔5 min，吸氧后减压，时间为20～30 min。高压氧治疗1次/d，10 d为1个疗程，共2个疗程。同时予rTMS伪刺激治疗：线圈放置与头颅垂直，余参数设置同研究组。

1.2.2 研究组 在对照组治疗基础上进行rTMS治疗，选用的圆形线圈直径12.5 cm，患者取仰卧位、全身放松，磁刺激区域为患侧M1区，线圈放置与头颅相切。参数设置：每丛3个脉冲，丛内频率50 Hz，丛间频率5 Hz，刺激2 s，间隔8 s，共600个脉冲。每次干预时间为200 s，磁刺激强度为100%运动阈值，1次/d，10 d为1个疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标 (1)两组疗效比较。显效：患者临床症状显著好转，生活能自理；有效：患者临床症状逐步减轻，生活基本自理；无效：患者临床症状未改善甚至加重。(2)比较两组患者治疗前、治疗2个疗程后日常生活能力与神经功能受损程度。采用美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)、日常生活能力(activity of daily living，ADL)量表评定患者神经功能缺损程度及日常生活能力，NIHSS共包含行为、意识及面瘫等11个条目，0～42分，评分越高表示神经功能缺损越严重；ADL量表包括工具性日常生活能力量表(8项)及躯体生活自理量表(6项)，评分越高表示日常生活能力越高。(3)随访6个月并统计两组患者并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，定量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；定性资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组患者的治疗总有效率为92.50%(37/40)，高于对照组的75.00%(30/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 ADL与NIHSS评分比较 治疗前，两组患者的ADL、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2个疗程后，两组患者的NIHSS评分较治疗前降低，ADL评分较治疗前升高，且研究组的NIHSS评分明显低于对照组，ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者NIHSS与ADL评分比较 (x±s，分)

2.3 随访及并发症发生情况 随访6个月，观察组失访1例(死亡)，随访率为97.50%；对照组失访 3例(死亡)，随访率为92.50%，两组随访率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率为10.00%(4/40)，显著低于对照组的27.50%(11/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症的发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

近年来，我国脑卒中发病率及死亡率逐年增加，严重威胁人们的生命健康，其中以缺血性脑卒中最为常见,占全部脑卒中的70%左右[5]。患者发病后肢体运动功能障碍、活动能力受限等，影响日常生活及工作，又因脑卒中可造成神经损伤，导致患者生活质量也随之下降。此外，高额的医疗费用也给家庭带来了沉重的负担。目前对于脑卒中患者应及时恢复脑卒中后缺血区的脑组织供血与供氧[6]，以减少并发症的发生和改善功能障碍。

有研究[7]显示，患者于高压氧环境下吸收纯氧，能提高血氧含量及氧分压，增强毛细血管氧分子扩散能力，改善脑缺氧损害，从而缓解脑组织缺血，可加快神经功能恢复。同时高压氧可使血管收缩，增加病灶区血流量，保护缺血部位，并且促进血管的新生，降低全血黏度，进一步改善患者康复预后。rTMS是无创性神经电生理治疗手段，应用脉冲磁场作用于脑组织，可改善脑血流和脑皮质的兴奋性，激活皮质神经元[8]。磁场穿透骨后在靠近线圈的皮质神经元产生电流，感应电流刺激局部功能与远隔皮层功能，进而引起电生理变化，持续兴奋脑功能、刺激脑细胞功能及代谢，达到重塑皮质功能的目的；而且刺激停止后，其产生的生物学效应仍存在一段时间，在脑神经功能重塑的过程中发挥作用。随着医学技术的发展创新，国内外广泛将rTMS应用于脑卒中的治疗中，对单侧忽略、步态异常、偏瘫、失语等功能障碍均有良好疗效[9-10]。iTBS是rTMS较新型的模式，对刺激区域的大脑皮质有兴奋作用[11]，相比rTMS的传统模式，iTBS具有耗时短、效应强、强度低的特点。iTBS作用机制尚不完全明确，但其可显著调节多种基因表达，如细胞修复、受损反应、神经保护、神经传递等，激活信号通路，有利于恢复受损的神经功能[12]。iTBS可改善卒中后运动障碍，也因此在基于循证医学的rTMS临床指南中得到了用于改善脑卒中运动功能的B级推荐[10]。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率为92.50%，高于对照组的75.00%(P<0.05)；治疗2个疗程后，两组患者的NIHSS评分均较治疗前降低，ADL评分较治疗前升高，且研究组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(均P<0.05)。观察组并发症发生率为10.00%，显著低于对照组的27.50%(P<0.05)，这表明iTBS联合高压氧辅助治疗缺血性脑卒中效果显著，并发症较少，安全性良好。分析其原因：高压氧治疗提高了脑组织血氧含量及氧分压，可修复神经功能和受损组织；iTBS刺激脑神经功能重塑，兴奋脑皮层神经，改善患者神经功能及日常生活能力，有利于促进患者康复，且不良反应少。

综上所述，rTMS联合高压氧治疗缺血性脑卒中，可改善患者的临床症状，提高其生活能力，效果好，安全性高，值得推广。