输尿管镜碎石术与双J管置入术治疗妊娠期输尿管结石的疗效和安全性比较

曾志玮 汪中兴 于管天

(中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院，广西桂林市 541000)

妊娠合并尿路结石在临床上相对少见，调查显示其发病率为1 ∶200 ～1 ∶250，但随着人们生活习惯改变及饮水量摄入不足等因素影响，使得妊娠期输尿管结石患病率呈逐年上升趋势[1]。一旦发生输尿管结石孕妇可表现为肾绞痛、恶心呕吐等症状，不仅影响孕妇的生活质量，同时也威胁着母婴安全，后果十分严重[2]。虽然大多数患者可通过保守治疗解决此病，但仍有部分孕妇结石难以排出，手术则成为其唯一的选择[3]。但由于妊娠期女性的特殊性，手术的选择需万分慎重，关于妊娠期尿路结石的手术方案至今仍缺乏统一标准[4]。为改善母婴预后，解除尿路结石症状，本文回顾性分析我院收治的61例妊娠期输尿管结石患者的临床资料，对比分析输尿管镜碎石术与双J管置入术治疗的临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2017年11月至2019年11月收治的妊娠期输尿管结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为输尿管结石[5]，且经保守治疗无效者；(2)无产科异常情况者；(3)具备正常的认知及交流能力者；(4)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并产科并发症及心肺功能不全现象；(2)存在严重泌尿系统并发症；(3)合并精神疾病及沟通障碍；(4)严重肾畸形或肾积水；(5)资料不全。共纳入61例患者，将其按照手术方法分成对照组(n=32)与研究组(n=29)。其中对照组年龄22～48(35.12±4.88)岁；孕周23～30(27.2±1.3)周；结石大小平均 0.9 cm×1.5 cm；结石位于输尿管上段11例，输尿管中段13例，输尿管下段8例。研究组年龄23～46(34.58±4.96)岁；孕周24～33(27.4±1.2)周；结石大小平均 1.0 cm×1.5 cm；结石位于输尿管上段12例，输尿管中段14例，输尿管下段3例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行膀胱镜下双J管置入术。术前30 min肌注20 mg黄体酮，嘱孕妇取截石位，尿道黏膜表面麻醉下手术，直视下经尿道口置入Wolf 21F膀胱镜，于镜下寻找患侧输尿管开口与结石，在导丝引导下经膀胱镜置入6F 双J管，将双J管由结石旁上行。注意观察尿液引流情况，术后B超检查确认双J管放置妥当，并继续予抗感染、对症等治疗。

1.2.2 研究组 采用经尿道输尿管镜碎石治疗。患者取截石位，在硬膜外麻醉下常规消毒后进行手术操作，将Wolf 8/9.8F输尿管镜经尿道置入进行检查，了解内部情况后，在导丝引导下进入患侧输尿管，插入碎石探针，在输尿管镜直视下探查结石情况，并用超声波辅助气动弹道将结石打碎，取石钳将大结石夹出，其余小结石用流水吸出。完成碎石后，常规置入5F或 6F双J管，术后留置尿管1 d，手术后3 d行腹部平片了解结石清除情况，4周后拔除双J管。

1.3 观察指标及评价工具 (1)收集两组患者的手术时间、术中出血量及术后住院时间。(2)统计两组患者术后一期结石清除率(术后3 d评估)及二期结石清除率(术后30 d评估)。结石完全排净无残留，或残留结石体积较小可自行排出且无临床症状为结石清除[6]。(3)对比两组患者术后并发症发生率。(4)术后随访观察，调查两组分娩结局。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中、术后情况比较 研究组患者手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中、术后情况比较 (x±s)

2.2 结石清除率比较 研究组患者一期结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组二期结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后并发症发生情况 研究组患者总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 随访结果 对所有患者进行随访直至分娩，所有患者顺利分娩，无流产、早产、胚胎停育等现象，胎儿正常。

3 讨 论

文献报道，妊娠期尿路结石是孕妇非产科病因的急症之一，其发生率约为0.07%[7]。而引起尿路结石的原因主要与孕妇内分泌激素水平变化及生理结构改变有关，加之产妇的饮食习惯特殊，也是诱发结石形成、影响结石排出的重要因素[8]。一旦确诊尿路结石，由该病引起的肾绞痛、尿路梗阻及泌尿系统感染，将会导致不良妊娠结局。但因妊娠是一个特殊阶段，既需要避免放射性诊断方式的使用，也应考虑胎儿的安全，并合理选择麻醉、治疗药物及外科侵入性操作，关于该病的合适管理至今仍是一个棘手的问题[9]。目前保守排石治疗是妊娠期尿路结石患者的首选方案，然而过度的保守治疗是不必要的，尤其是当输尿管结石过大、尿路感染情况不受控制时，亟待选择一种安全有效的外科治疗手段来解除梗阻[10]。

目前手术治疗妊娠期尿路结石的方式包括膀胱镜下双J管置入术、输尿管镜碎石术，其中双J管置入术因无需硬膜外麻醉，且操作简便，成为孕妇青睐的手术方式之一，但此术式无法一次性清除结石，后期需行二次手术，增加患者不适[11]。随着腔镜技术的发展以及碎石激光设备的成熟，输尿管镜下碎石能够达到理想的清石效果[12]。本研究对比分析输尿管镜碎石术与双J管置入术治疗的临床效果及安全性，结果显示，与双J管置入术相比，虽然输尿管镜碎石术的手术时间更长，但术后住院时间更短，且一期清石率高，分析原因在于：输尿管镜碎石术在直视下操作，能够直接窥视结石部位以及结石和周围组织的状况，使手术操作的目的性更强，减少了对正常组织的损伤，不仅提高结石清除率，避免结石的逃逸，同时也保证了手术的安全性[13]。在并发症方面，研究组2例患者出现双J管刺激征，而对照组9例出现双J管刺激征，发热、肉眼血尿、继发性输尿管狭窄各1例。研究组术后并发症总发生率低于对照组，原因在于，双J管置入术未能取出结石，仅能暂时性缓解症状，待分娩结束后才可处理结石，对于结石无法自行排出者还需再次手术，且长期置管患者可能出现肉眼血尿、双J管刺激综合征表现[14]。此外，本研究中2例行输尿管镜手术患者因为处理中上段结石时结石上移至肾盂导致手术未成功，因此对于妊娠期输尿管结石的患者行输尿管镜时，术中应仔细轻柔地进行，避免黏膜损伤，在处理个别复杂的结石时，如无必要可不必勉强碎石。

综上所述，输尿管镜碎石术与双J管置入术治疗妊娠期输尿管结石均能达到理想的清石效果，但从远期安全性来看，对于无手术禁忌证的患者，行输尿管镜碎石术的优势更大，建议临床上应详细与患者和家属沟通后结合患者的具体情况作出决定。