肌肉衰减综合征的诊断和治疗进展

吴芸杨，陈晓宏，季晶俊，朱婷，王媛媛

(上海中医药大学附属曙光医院老年医学科，上海 200021)

肌肉衰减综合征(sarcopenia)是一种以进行性、全身性肌肉力量降低、肌肉含量减少和机体功能减退为主要表现的老年综合征，又称肌肉减少症(简称肌少症)。肌少症的主要临床特征是伴随着增龄出现的骨骼肌质量降低和功能丧失，部分患者可由一系列长期疾病影响所致[1-2]。sarcopenia一词最早由Rosenberg[3]提出，他认为随着年龄的增长，净体重降低更能影响人体运动、能量摄取、呼吸以及个体的独立性。研究显示，当机体处于50～70岁时，每年肌肉含量丢失约0.8%，70岁后每年肌肉含量的丢失速率高达1.5%[4]。另有研究显示，我国老年人群的肌肉含量和肌肉力量低于国外[5]。一项在上海社区进行的大样本调查显示，上海社区中的肌少症总体患病率高达14.29%[6]。随着病情进展，肌少症患者的平衡及日常活动将会受到影响，很大程度上会增加跌倒风险、降低生活质量，甚至失去自我独立性[7-8]。肌少症的早期症状往往不典型，但握力和步速测定对疾病早期的识别和干预具有重要意义，尽早诊断和治疗可以很大程度缩短疾病周期。因此，重视和筛查肌少症刻不容缓。现就肌少症的诊断和治疗进展予以综述。

1 肌少症的诊断

1.1肌少症的诊断评测

1.1.1 肌肉含量 目前常用评测肌肉含量的方法包括：双能X线吸收测定法(dual energy X-ray absor-ptiometry，DXA)、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis，BIA)等。其中，DXA因可高精度区分局部肌肉、脂肪以及骨骼量，具有快速、辐射低、广泛可用等特点在临床被广泛应用[9]。CT因辐射剂量而受限，MRI因成本高、耗时长、费用相对昂贵等因素常局限于医院，用于临床研究。BIA设备是基于骨骼肌与脂肪组织中水分和电解质的含量差异得出的肌肉质量估计值，其会受体位、种族、机体含水量及电流干扰等影响，对患有心肾功能不全等导致体液增多的代谢性疾病患者往往数值偏高[10]，但BIA较为便携，在社区应用较广。

1.1.2握力 握力是日常生活中简单、易行的测量上肢肌肉力量的方法，标准的握力测定方法为双手各测3次，取最大值一侧的握力作为最终结果；评测体位参照美国手治疗协会推荐的标准化指南标准，即受试者采取坐姿，双足自然置于地面，屈膝屈髋90°，肩内收中立位，屈肘90°，上臂与胸部平贴，前臂处于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏[11]。

1.1.3身体机能测定 身体机能测定中的步速测试可以预测跌倒、残疾、肌少症等不良后果，其因具有快速、安全和高效等优势成为临床评估和研究的重点。计时站立行走测试(timed up and go，TUG)用于评估受试者的身体功能活动水平，可以快速预判受试者的跌倒风险。简易体能状况量表(short physical performance battery，SPPB)是一项复合测试，可以综合评估患者的身体机能。SPPB测试通过分别记录受试者完成步行3 m或4 m所需的时间、双脚用3种方式(并拢、半前后位及前后位)评测站立10 s的能力以及双臂交叉于胸前从椅子上反复坐站5次所需的时间，来分别评估患者的步速、平衡及肌肉力量的强度和耐力情况，每项测试0～4分，总分12分，得分≤8分提示身体表现不佳[12]。

1.2肌少症的诊断流程 2016年我国中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会肌少症专家共识参考国内外数据，并延续2014年亚洲肌少症工作组中提及的观点，将步速与握力作为筛查指标，首推DXA测量肌肉含量(经身高校正)，并将60或65岁作为肌少症的诊断年龄界限，评估肌肉含量、肌肉力量和日常活动能力三方面，具体诊断方法为：测量步速，步速异常则测评肌肉含量，若肌肉含量异常可确诊，步速正常则行握力测试；握力测试，静息状态下，若患者优势手握力正常则排除肌少症，若握力异常，则评测肌肉含量；测评肌肉含量，肌肉含量异常可明确诊断，反之则排除[13]。

2018年欧洲老年肌少症工作组召开会议针对机体的肌肉力量、肌肉含量及身体机能3个参数进行评测，将肌少症划分为准肌少症、肌少症和严重肌少症三期，其中准肌少症期只有肌肉含量降低；肌少症期表现为肌肉含量减少的同时伴有肌肉力量或身体机能的下降；三者均有降低则为严重肌少症期；另外，工作组建议，肌少症的筛查和诊断可遵循“查找病例-评估-确认-严重性”的途径：筛选病例，使用简易SARC-F(Strength Assistance in walking Rise from a chair Climb stairs Falls)五项评分问卷或临床观察发现肌少症的相关症状，以此识别高风险患者；评估，测评握力或坐站测试；确认，测评肌肉含量，若肌肉含量异常，则可确诊为肌少症；评估严重性，使用步态速度、SPPB、TUG和400 m步行测试来确定肌少症的严重性[12]。

2019年亚洲肌少症工作组将60或65岁作为肌肉减少症诊断的年龄界限，并扩大筛选对象，将小腿围男性<34 cm、女性<33 cm或SARC-F≥4(或SARC-CalF≥11)的患者进行重点筛查，以尽早识别出患有肌少症或潜在患病的人群；在新的变更中，握力的切点更改为男性<28 kg，女性<18 kg；低体能的标准改为6 m步行<1.0 m/s，简易体能评分≤9分或5次坐站测试≥12 s；而肌肉含量的切点仍选用经身高校正后的四肢骨骼肌质量作为参考指标，具体数值为，DXA：男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；BIA：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；另外，更改了诊断步骤，对一般情况老年人或社区预防筛查时的诊断流程为：筛选，评测小腿围或SARC-F或SARC-CalF；评测，评测握力或坐站测试；综合评估，当握力或身体功能出现异常时，进行肌肉含量、握力和身体机能的综合评定；对于急慢性疾病的保健或临床研究时，可在筛选后直接进行综合评估，低肌肉含量联合低握力或低体能即可诊断为肌少症，三者均低则诊断为重度肌少症[14]。具体各肌少症工作组的诊断切点总结见表1。

2 肌少症的治疗

肌少症的治疗目前主要集中在营养支持和运动康复[15]。其中，营养支持包括补充蛋白质、氨基酸、维生素D等，运动康复包括抗阻运动、全身振动和功能性电刺激等。

2.1营养支持 营养支持与老年肌少症密不可分。有研究显示，从40～70岁，老年人对食物和能量的摄入平均降低25%[16]。随着对能量需求的降低，高品质的食物摄取也成为老年人关注的焦点。欧洲骨质疏松、骨关节炎和肌肉骨骼疾病大会曾指出，老年人饮食中需要保证足够的蛋白质、维生素D、抗氧化物质以及长链不饱和脂肪酸[17]。我国关于肌少症营养与运动干预的专家共识指出，在饮食基础上用肠内营养制剂/医用食品进行口服营养补充，可以增加肌少症患者的能量和蛋白质摄入，有助于减少肌肉丢失，加快康复[18]。

2.1.1补充蛋白质和氨基酸 蛋白质是抵抗老年人肌肉含量减少的重要组成成分，若摄入缺乏，则体内蛋白质合成速率减弱，进而肌纤维含量降低。2018年国际肌少症临床实践指南建议临床医师应考虑对患有肌少症的老年人进行蛋白质补充或增添富含蛋白质的饮食[15]。欧洲临床营养与代谢学会认为，蛋白质的摄取和锻炼可以使肌肉达到增龄后的最佳生理状态，同时建议在蛋白质的营养补给方面应做到：对于健康人群，每日饮食中至少需提供蛋白质(1.0～1.2) g/(kg·d)；对于患有急、慢性疾病而营养不良或存在营养不良风险的人，每日饮食中应提供蛋白质(1.2～1.5) g/(kg·d)，对于重症患者或受伤的人，蛋白质的供给应更高；所有老年人均应尽可能长时间进行运动或锻炼(抗阻运动、有氧运动)[19]。在蛋白质的合成中必需氨基酸占主要部分，其中亮氨酸又被认为是肌肉蛋白合成代谢的重要调节物质，它可以触发哺乳动物雷帕霉素靶蛋白途径的靶点，抑制蛋白酶，从而维持肌肉质量[20]。在食物的选择上，老年人应食用含必需氨基酸较高的物质，如瘦肉、大豆、花生、扁豆等。

表1 各肌少症工作组的诊断切点总结

2.1.2补充激素及维生素D 营养支持中除了能量的供给外，通过调节激素水平恢复肌肉质量也是多数临床医师的选择，其中生长激素、胰岛素、睾酮、硫酸脱氢表雄酮均被证实与肌少症的改善有密切关系[21]。胰岛素缺乏可降低外周的敏感性，使肌肉组织合成代谢降低；睾酮可以诱导骨骼肌增长，增加肌肉横截面积和肌核数目[22]。另外，研究发现，维生素D与老年人的握力、腿部力量、机体活动密切相关，而年龄>65岁的老年人维生素D的基线水平普遍偏低[23]。老年人每日摄入700～1 000 IU维生素D，跌倒风险可降低19%[24]。但药物的使用目前尚缺乏有力临床证据支持。2018年国际肌少症临床实践指南中不推荐临床医师将药物干预作为治疗肌少症的一线治疗手段[15]。

2.2运动康复 运动锻炼在老年肌少症患者中必不可少，运动锻炼非短时单一的身体活动，而是有规律、有计划、长期坚持、可重复的健康生活方式。抗阻运动被认为是治疗老年肌少症最有效的运动疗法[25]。有研究显示，一定量的骨骼肌运动可以增强胰岛素的敏感性，改善线粒体功能，减慢细胞凋亡，降低炎症反应[26]。

不同于保障心血管健康的有氧运动，抗阻运动可以促进肌纤维蛋白的代谢合成。中国营养学会老年营养分会专家共识中推荐，老年人可以通过每日40～60 min快走或慢跑的中高强度运动、抗阻运动20～30 min、每周≥3 d来维持健康的身体状态[18]。坐位抬腿、静力靠墙蹲、拉弹力带等均是有效的抗阻运动。老年人可通过减少静坐、静卧的时间，积极增加每日的身体活动量。国外有文献提及为肌少症患者制订耐力和力量的平衡计划，即每周至少进行3 d的运动锻炼，从每周进行5 d(30～60 min)的中等强度运动渐进至每周进行3 d(20～30 min)的高强度运动(其间连续休息日不超过2 d)，且每周进行2次或更多次的非连续性的抗阻训练(8～10次)，锻炼主要肌肉群，锻炼后期运动的渐进强度可重复8～12次[27]。龚红燕[28]曾让42例老年肌少症患者进行基础运动(拉弹力带、坐位抬腿)和中强度有氧运动(慢跑、快走、踏车运动)，结果发现，6个月后患者的平衡能力、活动能力和下肢肌肉力量均有显著改善。然而，目前关于不同年龄段老年人群每日所需的锻炼时长和强度尚未有明确标准，不同个体的抗阻强度及耐受程度难以统一及量化。对运动测试吃力的高龄患者，其运动强度也有相应改变，降低达标阈值，可将独立走到电梯口或自行制作晚餐等日常生活中的简单项目作为衡量机体体能的评判标准。

2.3中医药治疗 中医学中没有肌少症这一病名，根据其特点可归于祖国医学的“痿证”范畴。在治疗上，以《素问·痿论》中的“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞……各以其时受月”的治疗原则对后世的影响最为深远。通过运用针灸推拿、中药内服等方式，达到荣筋润脉、扶正补虚的功效。梁清月等[29]运用加减八珍汤联合营养支持治疗老年肌少症，服用八珍汤加减的一组总有效率高达95.2%。杨静和陈鹏[30]收治了30例肌少症患者，并将患者随机分为经筋推拿组和功法锻炼组，每周治疗3次，每次30 min，16周后发现两组受试者的下肢肌肉力量均有不同程度改善。

肉痿，得于脾。朱丹溪在《局方发挥》言：“脾伤则四肢不能为用，而诸痿作矣。”脾居中央土以灌四旁，后天水谷精微化生于胃，五脏六腑、四肢百骸均有赖脾气输注则肌充肉壮；脾胃虚弱，气血生化乏源，则水谷精微难抵四肢百骸，日益渐久，气血凝滞，肌肉不得营血以养，卫气以荣，而发为肉痿。医家从调理脾胃着手，疗效可观。鞠宝兆和陈庚[31]认为，肌肉痿废、四肢不举的病症，多以脾病为主，或因寒湿侵袭，或因湿郁化热，或因脾虚脉弱，总以脾胃功能失常、气血化源不足、四肢肌肉失养所致。另有学者认为，重症肌无力的主要病机为脾胃虚损、五脏相关，补脾益气是治疗该病的基本原则[32]。同时，温春瑜等[33]运用补中益气汤加减辅助治疗60例老年肌少症患者，结果显示，与对照组相比，服用补中益气汤加减组在肌肉力量、躯体功能及生活能力上均有显著改善。

3 小 结

随着老龄化的加剧，罹患肌少症的患者与日俱增，如何关爱老年人自身健康状况成为当代医疗行业的重要课题。虽然目前对于老年肌少症尚无一线推荐药物，但运动康复和营养支持仍可作为优选。必要时可寻求专业营养师帮助，以确保每日充沛的营养摄入。同时，也希望具有一定运动能力的老年肌少症患者可以实现“物理治疗-运动处方”，或寻求物理治疗师进行私人化的专业抗阻训练，设定和建立每日自身需完成的运动强度和频率，强化和巩固老年肌少症的治疗。因此，尽早筛查和诊断刻不容缓，老年肌少症的临床研究还需持续进行。中西医结合是对抗疾病的重要手段，以期早日为肌少症的预防和治疗提供新思路，延缓疾病进程。