《2020年COVID-19流行期间肝功能紊乱患者的管理：亚太地区立场声明》摘译

朱萌华译， 何英利， 祁兴顺审校

1 北部战区总医院 消化内科， 沈阳 110840； 2 西安交通大学第一附属医院 感染科， 西安 710061

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)在全世界迅速蔓延。COVID-19患者常合并肝功能异常，表现为肝炎和/或胆汁淤积。考虑到肝功能紊乱对COVID-19患者的临床意义，COVID-19流行期间肝功能紊乱亚太工作组系统评价了COVID-19流行期间存在肝功能紊乱或有发生肝功能紊乱风险患者临床管理的相关文献，并于2020年6月22日发表了《COVID-19流行期间肝功能紊乱患者的管理：亚太立场声明》。本立场声明具体讨论了COVID-19伴肝功能紊乱患者的药物治疗以及COVID-19流行期间对慢性乙型/丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝硬化和肝移植患者的评估和管理，但不包括COVID-19患者的具体管理。本立场声明根据GRADE系统评估证据质量，包括：A(高)、B(中)、C(低)；推荐强度分为：1(强)、2(弱)。在此，将主要推荐意见摘译如下。

推荐意见：

1A：COVID-19伴有持续肝功能紊乱的患者应进行肝病的规范化检查；检查的选择取决于肝损伤的临床表现和类型，但至少应包括肝炎病毒血清学检测。(证据质量：C；推荐强度：1)

1B：肝功能异常患者在应用未被临床试验认可的洛匹那韦-利托那韦、氯喹、羟氯喹和托珠单抗时应进行密切监测，最好在开展临床试验时进行监测。(证据质量：C；推荐强度：1)

1C：中-重度(即2～3级)肝损伤的COVID-19患者应停用未被临床试验认可的治疗方案。(证据质量：C；推荐强度：1)

2A：临床医生应检测COVID-19住院患者的肝功能。(证据质量：C；推荐强度：1)

2B：肝功能检测的最佳间隔时间不确定；然而，对使用潜在肝毒性药物和有基础肝病的患者,每周监测两次肝功能是合理的，对肝功能异常的患者应更频繁监测。(证据质量：C；推荐强度：2)

3A：COVID-19伴肝功能紊乱的患者应筛查潜在病因，包括常见肝病(如病毒性肝炎)；尚无证据支持对肝功能正常的患者常规筛查慢性肝病。(证据质量：B；推荐强度：1)

3B：若COVID-19恢复后肝功能异常仍持续存在，才考虑筛查其他肝病病因。(证据质量：C；推荐强度：2)

4A：若全身应用糖皮质激素或其他强效免疫抑制剂(如托珠单抗)治疗COVID-19≥7 d，推荐筛查HBsAg；已感染HBV的患者应启动抗病毒治疗，以避免HBV再激活和肝炎复发。(证据质量：B；推荐强度：1)

4B：诊断COVID-19时，若首次诊断乙型肝炎，应依据现有的国际指南启动抗病毒治疗。(证据质量：A；推荐强度：1)

4C：由于富马酸替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺与洛匹那韦-利托那韦联合应用可能会增加替诺福韦的血药浓度，故二者联用属相对禁忌；若无恩替卡韦耐药，在应用洛匹那韦-利托那韦期间，替诺福韦可暂时更换为恩替卡韦。(证据质量：B；推荐强度：1)

4D：COVID-19患病期间，请勿停止口服核苷类抗病毒治疗，以避免HBV再激活和临床复发的风险。(证据质量：B；推荐强度：1)

5A：禁忌将用于治疗丙型肝炎的含蛋白酶抑制剂的直接抗病毒(direct-acting antiviral, DAA)方案与洛匹那韦-利托那韦联合应用。(证据质量：A；推荐强度：1)

5B：除非存在药物相互作用或患者病情危重，正在接受DAA治疗的COVID-19患者应继续接受治疗。(证据质量：B；推荐强度：1)

5C：若DAA与COVID-19治疗方案存在临床显著的药物相互作用，DAA应推迟至COVID-19康复后应用。(证据质量：A；推荐强度：1)

5D：因缺乏相关数据，应密切监测COVID-19治疗的新方法和DAA之间的药物相互作用。(证据质量：C；推荐强度：1)

6A：对于患有COVID-19的NAFLD患者，尤其是伴有糖尿病的患者，需提高对不良临床结局的认识。(证据质量：C；推荐强度：1)

6B：对于患有COVID-19的NAFLD患者，应监测和控制血压、血糖。(证据质量：C；推荐强度：2)

7A：对于最需要监测肝细胞癌的患者(如肝硬化或肝细胞癌风险评分高的患者)，应优先安排资源，以继续进行常规影像学监测(有或无肿瘤标志物)。(证据质量：B；推荐强度：1)

7B：对于肝细胞癌风险相对低的患者，若当地COVID-19疫情仍在持续，推迟3个月影像学监测是合理的，可能也是必要的。(证据质量：C；推荐强度：2)

8A：对于患有COVID-19的肝细胞癌患者，肝细胞癌治疗应推迟至COVID-19康复后。(证据质量：C；推荐强度：2)

8B：对于患有COVID-19的肝细胞癌患者，当外科切除手术推迟时，可考虑行经肝动脉化疗栓塞术、射频消融术或全身化疗作为过渡治疗手段。(证据质量：C；推荐强度：2)

9A：对于无消化道出血史的患者，上消化道内镜筛查静脉曲张推迟至COVID-19得到控制后是合理的；若当地COVID-19疫情仍在持续，这可能也是必要的。(证据质量：C；推荐强度：1)

9B：无创监测手段(如Baveno-Ⅵ标准、血小板-肝脏硬度比、肝脏和脾脏硬度)可用于识别临床有显著静脉曲张的高危患者。(证据质量：B；推荐强度：1)

9C：食管静脉曲张破裂出血应进行内镜下根治。(证据质量：A；推荐强度：1)

9D：若COVID-19疑诊或确诊病例需行急诊或紧急上消化道内镜检查，诊治应在有严格隔离防护措施的负压室内进行，所有内镜检查人员应穿戴合适的个人防护装备，包括N95口罩和防水防护服。(证据质量：B；推荐强度：1)

10A：减少每个时段前往移植门诊进行评估的患者人数；仅评估可能需立即列入肝移植名单而获益的肝细胞癌或MELD评分高的患者。(证据质量：C；推荐强度：1)

10B：多数移植中心应提供远程医疗。(证据质量：C；推荐强度：2)

10C：明确告知并指导等待肝移植的患者在COVID-19流行期间保持安全距离，不要外出旅行。(证据质量：B；推荐强度：1)

10D：所有肝移植潜在供体(尸体捐献者和活体捐献者)和受体应接受SARS-CoV-2核酸检测，只有供体和受体均阴性时才能进行移植。(证据质量：B；推荐强度：1)

11A：若移植后患者需接受COVID-19治疗，应检查所有药物间相互作用。(证据质量：A；推荐强度：1)

11B：对于移植后无症状患者，无需减少免疫抑制剂或停用吗替麦考酚酯。(证据质量：B；推荐强度：1)

11C：伴有COVID-19症状的患者及其护理人员不应至肝移植门诊就诊。(证据质量：B；推荐强度：1)

11D：所有移植后患者应避免不必要的门诊就诊；若当地COVID-19疫情仍在持续，推迟3个月的门诊就诊是合理的，可能也是必要的。(证据质量：B；推荐强度：1)

11E：向移植后患者强调熟知的预防措施：经常洗手、清洁经常接触的物体表面、远离大规模人群、远离患病个体等。(证据质量：B；推荐强度：1)

12A：对于已知失代偿期肝硬化患者，应结合基线肝功能、既往失代偿事件、是否符合肝移植标准，根据具体情况决定是否给予重症监护。(证据质量：C；推荐强度：2)

12B：COVID-19伴失代偿期肝硬化的患者发生自发性细菌性腹膜炎时，应使用与COVID-19治疗方案无药物相互作用的广谱抗菌药物进行治疗。(证据质量：C；推荐强度：2)