新型冠状病毒肺炎疫情防控期间手术患者的管理实践

王秀芳 徐晶 郝晶 林梅

(天津医科大学总医院，天津 300052)

新型冠状病毒肺炎（COVID-19），简称“新冠肺炎”，已被国家列为乙类传染病，主要通过飞沫、接触传播[1,2]。 为了减少医务人员和患者暴露，避免不必要的风险，择期手术可考虑疫情稳定或消除后手术。 但对于急、重症需要外科手术的患者，如延期手术可危及患者生命或加重原有病情。 为此，根据我院的实际情况，制定并采取相应措施，保证疫情期间手术治疗的顺利进行。

1 防控措施

1.1 入院前严格筛查 对于入院患者， 入院前查血常规、C 反应蛋白、胸部CT(需放射科会诊意见)、血氧饱和度等检测，完善各科专科检查，原则上经专家组会诊排除新型冠状病毒肺炎或疑似者后入院治疗。

1.2 病区的管理 病区的管理是避免交叉感染的重要方面， 注意以下五点： ①加强医护人员的防护知识，强调防护意识。 全体医护人员均完成三级防护的培训与演练，如手卫生、穿脱防护服，落实到个人，通过考核后上岗。②病区加强空气和物品消毒。对于疑似病例及确诊病例的使用物品及排泄物，由专人、专业消毒处理。 增加空气消毒机，每间诊室、病房轮替使用、消毒。清洁区保持清洁、通风。③对隔离病房及ICU， 新型冠状病毒肺炎患者应按院感隔离制度，禁止探视及陪护。 ④加强患者及家属的健康宣教，嘱患者避免接触拥挤的环境，正确佩戴、处理口罩，注意消毒、通风，缓解患者及家属焦虑。 ⑤对于收入院时无症状，住院期间出现相关症状者，需要新型冠状病毒核酸检测，必要时重复检查。

1.3 术中防护

1.3.1 对于排除新型冠状病毒肺炎患者， 考虑到具有潜伏期的风险， 术中可能要接触患者的血液、 分泌液、体液等，具有感染风险，等级设置为II 类风险。手术医生、护士、麻醉师等需要二级防护，术中注意手卫生，戴医用防护口罩（N95 或更高级别医用防护口罩）、工作帽、无菌手套、护目镜，尽量避免接触患者体液。 术中使用密闭式负压吸引系统，吸引器吸除使用电外科设备产生的烟雾，减少气溶胶的扩散。

1.3.2 对于疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者，因病情需要急诊行外科手术的情况下， 等级设置为III类风险，按三级防护标准执行。 手术在负压手术间内进行。 严格执行只进不出原则，控制进入手术间的人数，设内、外巡回护士2 名，术中一切物品均由外巡回护士供应、传递，室内人员不得随意外出。 严格使用医用防护口罩、防护服、双层乳胶手套、护目镜、防护面屏及鞋套等， 还需要使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。 术中使用密闭式负压吸引系统，一次性负压吸引袋内术前加入2 000~5 000 mg/L 含氯消毒剂，术后密闭封存，按感染性医疗废物处理。如有标本，内巡回护士与手术医生、洗手护士核对标本后将标本浸泡于福尔马林溶液中，密闭封袋，喷洒2 000~5 000 mg/L 含氯消毒剂作用2 小时后之后将标本置入贴“新冠”警示标识的密闭标本转运箱，由专人送至病理科。

1.3.3 三级防护穿戴顺序： 参与手术人员穿一次性刷手服、戴一次性帽子、戴医用防护口罩并做密和性检测、带护目镜、套普通鞋套，消毒凝胶按照七步洗手法涂抹双手、前臂及上臂1/3，共涂抹两遍，穿一次性医用防护服、戴一次性帽子、一次性外科口罩、戴防护面罩、穿防水靴套、戴内层手套、涂抹消毒凝胶或碘伏、穿一次性无菌手术衣、戴无菌手套。

1.4 术后处理

1.4.1 对于排除新冠肺炎患者， 全麻复苏后或局麻术后，患者戴口罩返回各相关科室病房继续治疗。

1.4.2 对于疑似患者，全麻复苏后或局麻术后，手术医生、麻醉医生、内巡回护士将患者抬至平车上，将平车推至手术间门口，交给外巡回护士。 由专人将术前使用的专车、专用电梯、专线送回隔离病区，与病区护士交接，处理平车上物品。 术后复用手术器械浸泡在2 000~5 000 mg/L 含氯消毒剂内60 分钟后，通知消毒供应中心人员及时收取，进行后续处理。 术中一次性医疗垃圾按感染性医疗废物进行处理， 放入双层黄色医疗废物专用包装袋内，用鹅颈结式封口，分层结扎，医疗废物包装袋外贴“新冠”警示标识。

1.4.3 手术人员出手术间脱衣顺序： 速消手后手术衣及外层手套翻转脱下， 更换新外层手套， 摘帽子面罩、外科口罩及外层靴套，摘外层手套，进入缓冲区。速消手后，脱防护服、内层靴套、内层手套，速消手，摘口罩、普通鞋套，进入医护专用隔离病房。

1.4.4 手术间用3%过氧化氢按照20 mL／m3进行空气喷雾消毒，浓度达到消毒标准后，密闭2 小时。 开启层流系统，打开正压，彻底打扫手术间。 用含有效氯浓度2 000 mg/L 消毒液擦拭物体表面、 手术室地面，作用30 min，清水擦拭。

通知层流净化工作人员及时更换负压手术间回风网及高效过滤器， 消毒完毕后进行空气及物体表面培养，合格后启用。

1.5 患者家属管理 对于排除新冠肺炎患者手术的患者家属，均在家属等候区戴口罩隔位就坐等候。 手术结束后， 手术室巡回护士在术间通过点击联网的手术信息大屏幕告知家属或电话通知等候区管理人员，由管理人员通过广播告知家属。

2 手术完成情况

2020 年1 月22 日至2 月14 日， 我院成功完成手术254 例。 流行病学调查结果：就诊前流行病学调查无异常， 所有患者及家属均否认疫区居住史及旅游史，否认新冠肺炎疑似或确诊患者接触史。

共完成特级手术20 例，甲级手术183 例，乙级手术21 例，其它级别手术30 例。

眼科1 例眼球破裂伤患者， 术前测量体温37.4℃，陪同家属体温37.3℃，无新型冠状病毒肺炎流行病学史，术前查血常规、C 反应蛋白、胸部CT 以及指氧饱和度检查，请专家组会诊，基本排除新型冠状病毒肺炎，考虑潜伏期的存在，设置为Ⅱ类风险，手术相关人员严格按照二级防护进行。患者术后检测体温正常， 无呼吸道及消化道系统症状，2 次核酸检测结果阴性。 术后患者家属及所有医护人员体温检测正常，未出现感染新型冠状病毒肺炎情况。

3 体会

在疫情防控期间， 为了尽最大可能避免院内交叉感染，对于择期手术的外科患者，建议推迟手术。对于急诊或危及生命、 延迟手术对预后造成严重不良后果者，在采取一系列防控措施下手术是安全。 在此期间，我院共开放32 个手术间，其中百级手术间7间，万级手术间13 间，负压手术间2 间，为254 例急诊、重症患者成功实施了手术治疗，术后均未出现医护人员与患者的交叉感染情况，术后恢复情况良好。

门诊、急诊是疫情防控的第一道防线。 针对于新型冠状病毒肺炎的临床表现和流行病学特点， 在患者就诊前均测量体温， 询问新型冠状病毒肺炎相关的流行病学史。 由于其临床表现不具特异性，为了尽量避免其在医疗机构内部迅速蔓延， 导致医务人员和其他住院患者感染， 我院收入院患者均进行血常规、C 反应蛋白、胸部CT(需放射科会诊意见)、血氧饱和度检测。在此期间，1 例患者因腹痛就诊，诊断为慢性阑尾炎，因伴有发热，行查血常规、胸CT、CRP检查异常，核酸检测阳性，多学科会诊，确诊为新型冠状病毒肺炎，转往定点医院治疗。 本组254 例患者中，既往史中有肺感染者3 例，气管炎者4 例，胸部CT 检查结果提示支气管炎或慢性炎症改变者43例，肺纹理增多者68 例。 因此发挥多学科会诊机制，对于新型冠状病毒肺炎进行鉴别至关重要。 应熟悉新型冠状病毒肺炎的临床特征，发病早期，外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白水平升高，多数患者CRP和ESR 升高， 降钙素原正常， 胸部CT 具有肺炎表现，如磨玻璃密度影、铺路石征、晕征、反晕征、肺实变、白肺、纤维性病变及阻塞性肺不张等表现[3,4]。 结合新型冠状病毒肺炎潜伏期，本地区、无流行病学史的限期手术患者，术前设1 周左右的观察期，非本地区或有流行病学史、无临床表现的限期手术患者，设2 周左右的观察期，以尽可能减少交叉感染风险。

手术患者在转运过程中均需要佩戴口罩， 由专人、专用电梯、专门路线，与手术室人员做好患者交接工作。 术中按照具体的操作要求，特别是对于新型冠状病毒肺炎确诊或疑似患者， 手术要在负压手术间进行，术中避免接触患者体液。 术后患者进入隔离病房，参与手术人员进入医护专用隔离病房，等待患者核酸检测结果。 手术室、手术设备、仪器、器械由专人进行消毒，手术一次性耗材的处理做到规范。

综上所述， 在新型冠状病毒肺炎疫情防控的严峻形势下， 对于急需手术的患者， 严格按照防控流程，采取严格的防护措施。 就诊前体温检测、流行病学的筛查是新型冠状病毒肺炎防控的重要环节。 严控手术适应证，避免病房人员聚集。 手术患者转运、手术操作、 术后接触物品的消毒处理遵循严格的操作流程。 围手术期严密监测患者体温，严密观察临床症状，加强多学科会诊机制。