实习护生应激源及心理应激反应的研究现状

韩梦

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

由于护理职业的特殊性， 护理人员的工作应激问题一直被广大研究者重点关注。 研究显示，护士工作风险大，工作节奏不易把握，工作中突发事件较为常见，护患关系紧张，且需轮班作业，是处于高应激状态的职业群体之一[1]。 临床实习是护生接受职业教育的最后阶段，也是实现理论知识向实践能力、学生角色向护士角色转换的重要阶段， 对护生而言至关重要。 实习护生长期工作在多种应激源交互作用的环境中，身心都受到了严重的影响。 许多护理教育者都关注到了这个问题的重要性，并展开积极的研究，以了解护生在临床实习期间所承受的各种压力，分析主要应激源及其心理应激反应。

1 应激源

应激源是指对个体适应能力进行挑战， 引起个体产生应激反应的刺激因素。 导致应激的刺激既可以是外界的物质环境， 也可以是个体的内环境或心理社会环境，这些刺激统称为应激源，按应激源的产生及内容，可大致分为生理、心理、情境、发展、人际关系、社会文化性等[2]。 护生由于进入临床工作时间较短，对医院环境不熟悉，护理操作不熟练，护理工作量繁重，倒班频繁，人际关系复杂，专业知识有限，临床实习期间常常面临这各种压力， 如果不能很好应对，会影响他们在临床的工作能力，甚至会动摇他们今后是否从事护理工作的决定[3]。

1.1 知识和能力的缺乏 对知识和技能的需求是护生实习期间最主要的压力源[4]，有研究[4，5]显示，自身知识与技能是护生实习初期排名第一的压力源。护生在实习初期，各项护理操作不熟练，经常会感觉自己能力欠缺，知识储备不够全面, 对自己是否能够很好地适应临床工作存在顾虑，对知识和技能的需求存在着较大压力。李霞等[6]研究结果表明，护生知识与能力的缺乏与护生的心理健康状况存在着显著相关性。

1.2 工作性质与内容 院内感染、工作负荷过重是本科护生实习初期常见的压力源[5]。 实习护生由于进入临床工作时间短， 对使用后的针头处置欠规范，尤其是工作繁忙时很容易出现慌乱， 因此是发生锐器伤的最高危群体[7]。 其次，我国医院护理人力资源配置严重不足，有文献显示[8]，我国约有86.2%的护士因缺编严重而处于长时间超负荷工作。 另外，患者病情复杂多变，因此无论是体力上的消耗，还是精神上的高度紧张，都会给护生造成严重的心理压力。

1.3 处理紧急情况的能力 张枭霄等[5]对在临床实习的227 名护生的压力源进行调查,结果显示，“处理患者紧急情况的能力” 是护生在临床实习期间常见的压力源，且贯穿于整个实习过程。 护生进入临床实习后经常反映课堂上老师教的内容与临床实际做的存在差异, 而临床带教老师也反映学校教的过于繁琐机械，部分学习内容已被临床淘汰, 学与用的差距太大[9]，护生经常感到十分茫然。

1.4 人际关系 国外研究[10]显示，人际关系（包括与患者、患者家属、带教老师、护士长等）是护生实习初期最主要的压力源之一。 护生进入临床实习后，其学习和工作环境发生了巨大的改变，需要面对各种特殊的群体，处理各种人际关系，尤其目前医疗环境不太乐观，护患关系较为复杂，护生常常面临着更大的压力。

1.5 临床带教老师的行为 社会学习理论认为，榜样的行为对学生行为和心理的影响很大[4]。 带教老师的行为会直接影响学生的心理和实习效果， 良好的师生关系有助于护生由学生角色向护士角色的转化[11]。研究显示， 临床带教老师的行为与护生的焦虑程度呈负相关，即带教老师的专业胜任能力、人际关系处理能力、教学能力越高，护生的焦虑程度越小[12]。

1.6 就业与择业压力 实习护生的应激源随着实习时期的不同有着相应的变化[5]，就业和择业压力是困扰进入实习中后期护生排在首位的应激源[13]。 实习中后期是护生择业的重要阶段， 此时护生的自信心有所增强， 对从事的护理工作和护理技术也有了一定程度的了解，能够相对从容地应对临床工作，但巨大的就业压力导致这个阶段的护生心理波动比较大，尤其是当部分同学工作已经落实，那些工作未落实的护生则极易出现心情烦躁、忧虑等情绪，也会有明显的失落感和不平衡感。

2 心理应激反应

应激性事件是影响大学生心理健康的重要因素之一[14]，应激性事件的发生与个体的焦虑、抑郁等心理症状呈正相关[15]。 许多研究表明，机体处于应激状态时，神经-内分泌、生化及免疫功能等多方面会发生改变[16]，如血浆皮质醇(CT)、血管紧张素II（ATH）升高，血清白细胞介素及机体免疫功能下降[17]。 长期的应激甚至会使机体的内环境失衡， 从而导致个体情绪波动增大，记忆力下降，注意力分散，产生易激惹，易产生焦躁、抑郁等情绪[18]。 应激的结果分为消极应对和积极应对两种，应激是否会引起心理健康损害，主要与应激源的强度、 是否有社会支持和自身面对应激的应对方式三个方面有关。

2.1 护生在实习期间的心理健康水平普遍低于正常成人 护生由于年龄小，心理承受能力差，初次离开学校进入医院，进入临床实习，护生有恐惧感和明显的焦虑。 研究显示[19]，护生实习前期焦虑总分显著高于国内常模， 有12.8%的实习护生检出存在焦虑的情绪。 朱凌燕等[20]通过采用焦虑自评量表（SAS）对216 名处于实习末期的护生进行调查，焦虑检出率为13.1%。

2.2 护生在实习期间大多数都能采取积极的应对方式 接受现实是护生在实习期间采用的最多的一种应对方式[12]。 唐艳超等[21]的研究显示，实习护生采用的最多的3 种积极应对方式分别为调整认知、 宣泄和寻求建议。 另外，总结过去的经历，寻求更好的处理方法也是护生多用的应对方式之一[22]。 陆佩佩等[23]的研究结果显示， 本科护生最常采用的应对方式是解决问题,其次是转移焦点，而较少采取攻击、退避等方式，这说明本科护生的心理发展已日渐成熟，多数护生敢于直面压力。

3 对策研究

3.1 改革传统教学方法, 探索发展真正适合实习护生的临床带教模式 近几年来， 护理教育者不断进行有关教学方法的改革， 改变以往单一的讲授式教学,而转为采用以问题为基础、 以病例为引导、 情景教学、讨论式教学、标准化患者等教学方法相结合[24]，努力使学生从被动学习，改为主动获取知识，注重学生自学创新能力的培养。 另外，许多学者也对临床带教的形式、内容及方法做了有益的探索，及时发现临床带教中存在的不足。 提示护理临床带教人员应着重研究和解决的问题应该是， 如何对不同学历的实习护生进行横向比较，如何对实习期间多个时间点（实习初期、中期、末期) 交叉进行纵向研究，从而制定出因人因时的个性化带教方案[25]。

3.2 培养护生掌握有效的沟通技巧，建立持续的支持系统 患者、家属及临床带教老师的态度和评价，均处于护生实习期间常见压力源的前10 位，而有效的沟通技巧, 是护生处理能否好与临床带教老师、其他医务人员、患者及其家属人际关系的关键[5]。 因此建议学校开设有关“护理沟通”的课程，结合临床实例向在校护生讲解各种沟通技巧， 同时建立持续有效的支持系统，使护生可以随时找到可倾诉的对象，彼此互相照顾，互相支持。 目前多数护生只身在外地求学，远离父母，因此教师应成为护生最有效的社会支持系统。 学校除了完成基本的教学任务外，每班还可以设立独立的辅导员，密切与护生接触沟通，及时了解护生的心理状态， 及时发现并帮助他们解决学习及生活中遇到的各种困难， 指导他们如何有效的应对各种压力，直至顺利完成学业[26]。

3.3 提高临床带教老师的专科业务水平，正确处理工作与带教的关系 仪表端庄、精神饱满、和蔼可亲的临床带教老师会给护生留下美好的印象， 扎实的理论、精湛的技术、认真负责的工作作风会使其得到护生的充分信任。 因此，临床带教老师的选择应优先考虑工作经验丰富，理论扎实，技术熟练，工作严谨，有责任心及带教能力强的护士。 在教学大纲要求的基础上，临床带教老师应根据护生的具体情况，先易后难，有的放矢，循序渐进有针对性地开展带教工作[27]。同时，临床带教老师还应注意自身带教的态度，与护生沟通的方式，谨记身教重于言教，对护生多关心、多鼓励、多指导，取得护生的信任，消除其紧张、焦虑的情绪, 从而激发她们对护理工作的兴趣。

3.4 提供就业指导，帮助护生制定合理的职业规划 由于当今社会对护理工作的偏见， 以及护理工作本身繁重琐碎的特点， 导致护生在实习期间出现专业思想动摇的情况时有发生[28]。 因此，实习期间要着重加强对护生的就业教育，引导护生全面认识护理专业，正确看待护理职业，有针对性的进行就业指导，详细分析就业形势。 另外，医院还可以定期组织心理辅导和健康咨询，帮助护生调整心态，端正择业态度，树立长远的人生目标， 同时还要指导护生能够正确地认识自我，根据自身性格特点、职业兴趣、价值取向以及能力大小合理定位，制定合理的职业规划，减少因就业引起的心理问题[29]。

3.5 建立护生心理健康档案， 构建多元化个性化的干预方案 加强学生心理健康档案的建设，是开展学生心理健康教育的一项重要环节[30]。 建立心理健康档案，不仅能够纵向了解护生的应激水平和心理健康状况，及时发现护生潜在的心理健康问题，有效减少应激情景的累积， 还可以帮助学生更好地认识自我，增强自我心理保健意识，防止产生心理疾病。 目前的干预方案多从个体角度出发，通过正向调节护生的认知和行为，从而减轻护生的实习压力，其缺点是过分强调了护生自身心理调适的能力，反而忽略了从组织层面消除能够引起护生紧张焦虑的工作应激源[25]。 因此，建议今后可从个体和组织两个层面,构建多元化个性化的干预方案，提高干预效果。

4 小结

通过对既往文献的回顾发现， 关于国内有关护生实习期间应激源的研究虽取得了一定的成果，但有些问题仍亟待解决，其一，研究方法比较单一，目前的研究多为量性研究，缺乏有深度的质性研究。 其二，研究内容大多还停留在焦虑状态的检出层面，相关干预的实证研究不足。 其三，实证研究的干预层面过于单一，仅涉及到个体层面，忽略了组织层面的重要作用。 建议今后研究者可在前人研究成果的基础上，针对护生实习期间不同阶段的应激源，重点关注护生的心理健康问题，以相关心理学理论为基础，探讨一种适合学校和医院集中、综合的干预模式，从个体层面和组织层面构建多元化个性化的干预方案，使护生能够顺利度过毕业实习期，完成角色过渡。