从少阳论治儿童多发性抽动症

邹远霞，李贵平*

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

多发性抽动症(Tourette Syndrom, TS) ，也称Gilles de la Tourette综合征(GTS)、小儿抽动秽语综合征，是儿童期发生的一种慢性精神障碍性疾病[1]。多在儿童及青少年时期发病。临床表现为慢性、波动性运动肌不自主抽动，一次或多次的发声抽动及语言障碍。男孩多于女孩，病程较长，有波动变化的特点，常合并有多动症、强迫症、焦虑、叛逆行为。其诊断标准主要参考《美国精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-IV-TR for Tourette syndrome）以及Tourette Syndrom分类研究小组的诊断标准综合如下[2]：（1）多数18岁以前发病（2～21岁）；（2）重复不自主快速无目的的动作，涉及多组肌肉，抽动在1天内发作多次（或间隙性发作），可受意识控制数分钟至数小时；（3）病程中同时或先后存在多发性运动以及频率≥1次的声音抽动；（4）临床表现不能用其他直接的生理效应（如服用兴奋药）或其他疾病（亨廷顿舞蹈病，病毒感染后脑炎等）解释；（5）数周至数月内症状可有波动，间隙期连续＜3个月，总病程超过1年。

该病在祖国医学属于“慢惊风”、“肝风证”的范畴。钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》中说到“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也” ；《证治准绳·幼科·慢惊》中记载道“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动摇不已，名曰慢惊。”认识到本病与肝密切相关，也是临床辨证论治的主要根据，治疗多予以平肝息风，药物选择多归于肝经。笔者认为，小儿为“少阳之体”，多发性抽动症在儿童期及青少年时期发生，与“小儿体禀少阳”的体质特点密切相关，根据儿童多发性抽动症的临床症状特点，认为病机总属少阳枢机不利，致少阳经络、脏腑功能失常引发本病，治疗基本在于和解少阳，疏利气机。少阳属胆络肝，故其病位主要在肝胆，与肺脾心肾相关。在疾病初期，常兼见表证，治疗辅以以疏散外邪，平肝息风；在疾病中期，常兼见脾虚痰聚，治疗辅以调肝理脾，强木扶土；病程日久，常兼见肾气亏损，治疗辅以滋水涵木，调平阴阳。

1 何谓“少阳之体”

少阳学说始阐发于《黄帝内经》，来源于《内经》的阴阳学说，后完善于仲景之《伤寒论》，广泛应用于后世医家。明代医家万全首先提出“小儿体禀少阳”，核心思想是少阳占主导地位的阴阳平衡。《育婴秘诀·五脏证治总论》云：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”指出小儿生后功能和器质不断生长发育和完善，如同春生少阳之气。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》指出“盖小儿虽为少阳之体，于时为春，春气固上升者也，于五行为木，木性喜上达者也”，此处少阳实在稚阳，只是少阳之体含义的一个方面，虽未对“少阳之体”做出圆满的解释，但为发掘新的理论开拓了途径。近代医家安效先明确提出了小儿为“少阳之体”。“少阳”之义，一则阳气微少，功能嫩弱，二则少阳主春，生发活泼，生机旺盛，即小儿体禀春生之气，虽机体尚脆弱，五脏不坚，但发育迅速，生机蓬勃，符合小儿生理病理特点。小儿为少阳之体概括了“纯阳学说”和“稚阴稚阳学说”，全面体现了小儿的体质特点[3]。“小儿体禀少阳”在中医儿科诸多经典理论中已被公认，多发性抽动症多在儿童及青少年时期起病，正与小儿为少阳之体，即五脏六腑形而未全、全而不壮，但生机蓬勃、发育迅速的体质特点密切相关。

2 从少阳论治的理论基础

2.1 “少阳为枢”

《灵枢·根结》，曰“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。“少阳为枢”，是指少阳经主三阳之中，属半表半里，为出入枢纽。多发性抽动症临床常见咧嘴、清嗓、挤眉眨眼、四肢肌肉不自主抽动，常见发病部位在口、咽、目及肌肉，其中口、咽、目皆能开能合，开之能见，闭之不见，是表之入里，里之出表处，恰和枢机之象。《说文解字》有：“枢，户枢也”，户枢即门的转轴、开合枢纽，具有机要、关键、中心、调节、控制之意，说明少阳的功能特点就如枢机主运转一样能调节并促进气机的升降出入，使阴阳、表里、寒热、虚实能够相互转归变化，内应五脏六腑，外应四肢经络，纵横往来，并行不悖，从而维持脏腑经络之间的协调平衡，维持人体正常的生长发育。

2.2 少阳经脉络属

“足少阳之脉，起于目锐眦，上头角，下耳后，至肩，入缺盆，下膈贯胸，络肝属胆，行人身之侧”。足厥阴肝经与少阳胆经互为表里，肝经连目系，故其症状常见眨眼、抬眉毛；入颃颡，支脉环唇内，临床见清嗓、咽喉部异物感；肝经出额部，胆经经面部，可见面肌痉挛阳抽动；足少阳胆经经过耳后、颈、肩，因此出现耸肩、摇头、头颈抽动；足厥阴肝经右大腿内侧入体腔，足少阳胆经行于侧胸、季肋部、髂关节下行大腿外侧，所以可见胸胁、腹部、下肢抽动。小儿多发性抽动症临床症状总体归经分析显示[4]：在所统计临床病例中，总体症状以足厥阴肝经、足少阳胆经相关症状最为常见，占全部症状的 22.0299%，与临床使用药物归经统计结果相合，足厥阴肝经、足少阳胆经的影响与小儿多发性抽动症伴随始终，关系最为密切。

2.3 少阳脏腑功能

少阳属胆络肝，肝胆同主风木，互为表里，同气相求。

少阳者，在藏象为肝，在体象为少火，即阳气始终是小儿生长发育过程中的主导原动力，但仍处于稚阳状态，小儿一旦受邪侵袭，驱邪无力，郁遏少阳。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳，在体合筋，开窍于目，其声为呼，变动为握。肝血不足，四肢筋脉失于濡养，血虚生风，易发抽动，临床表现为肌肉不自主抽动。肝失疏泄，一则肝木郁，木郁风生，而肝气温，温气郁遏则化火，风火相煽，火极生风，风阳鼓动，上扰清窍，表现为眨眼、皱眉、咧嘴、耸鼻、仰颈等头面肌肉的抽动，内风鸱张，临床可见躯干四肢肌肉抽动；二则肝风内动，使足厥阴肝经、足少阳胆经经气异常，则可发为抽动，最常见症状为挤眉、眨眼、清嗓等头面部抽动。

少阳枢机不利，胆气受损，见善恐易惊，性格唯诺、胆郁痰扰等表现。“凡十一藏皆取决于胆”[5]，胆气受损常累及其他脏腑功能，肝胆互为表里，故最常累及于肝，致肝气不安，引动内风，表现为魂不守舍、挤眉、眨眼、摇头晃脑、撅嘴；累及于心，则神明受扰，出现夜惊、失眠、焦虑、抑郁症状；累及于肺，肺魄不宁，出现污言秽语；累及于脾，常见脾虚湿聚，痰湿内生，出现身形瘦弱、神情倦怠、四肢乏力等症状；累及于肾，则肾志不宁约束无权，表现为静卧不宁、多动、发育迟缓、智力偏低，及尿多、遗尿等表现。

3 诊治思路

小儿体禀少阳，多发性抽动症的发生归根结底在于少阳枢机不利，主要病位在肝、胆，与肺、心、脾、肾相关，治疗关键在使枢机流利，治当以“和解少阳、调畅气机”。然小儿为少阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，致病易虚易实，易寒易热，所以小儿疾病的治疗不应妄加补益，也不应攻伐太过，故予以少阳证经典方小柴胡汤为基础，结合患儿病情随症加减。

小儿“肝常有余，心常有余，阳常有余”、“肺常不足、脾常不足、肾常虚”。肺为娇脏，易外感，致营卫失调，故疾病初期常兼见表证，可合用桂枝汤；脾胃为后天之本，疾病发展到一定阶段，常合并脾胃气虚，痰湿积聚，可合用六君子汤加减以健脾益气，调肝柔肝；病程日久，久病及肾，肾气不足，阴阳失衡，可加用龙骨、鳖甲、龟板等以滋水涵木，调平阴阳；疾病过程中若肝火过甚，可加用钩藤、僵蚕；心神不宁、心火亢盛，因黄连苦寒，黄芩具有清热燥湿，凉血安胎，故可选用黄芩，加远志、石菖蒲等。

4 结 语

儿童多发性抽动症是儿科常见病、难治病之一。根治较难，易反复，笔者从“少阳”论治，以和解少阳，枢机气机为主，根据病情在随症加减，取得不错的临床效果。但主要治疗患儿来自于川滇黔渝地区，其他地区的患儿采取本思路须结合当地地域文化、社会环境。此外，部分患儿服药困难，临证需细微，用药需精良，同时给家长做好科普教育与沟通，使患儿心态平和、坚持服药，最终达到少阳枢机流利，气机和畅，疾病去除，避免复发。