胡珂运用乌梅丸治疗肝旺脾虚型泄泻的经验浅析

吴丹 胡珂

（1 江西中医药大学2017 级研究生 南昌330006；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏或完谷不化，甚至泻水样便为主要症状的一种病症[1]。古人将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻[2]，现临床一般统称为泄泻。笔者在近两年跟诊过程中发现，随着人们工作、生活节奏的加快，心理压力的增大，负性情绪已成为各种疾病的重要诱发因素。如受到家庭、工作、人际关系等的影响，人们的情绪更容易波动，焦虑、愤怒纷杂，郁怒伤肝，肝气郁滞，横逆脾土，脾失健运；思虑伤脾，脾气壅滞，运化不及，湿浊内停，均可以影响运化而发为泄泻，故临床中肝旺脾虚型泄泻的比重逐渐增加。导师胡珂擅长对泄泻病的诊疗，在临证中强调泄泻从肝风论治[3]，以“泻肝熄风、柔肝健脾”为法，药多用乌梅丸，疗效颇佳。现将导师的临床经验总结如下：

1 泄泻的病因病机

泄泻的病因较多，如感受外邪、饮食不节、情志不调、久病体虚、禀赋不足等。导师认为其中情志因素、饮食不节是重要的致病因素。泄泻的总病机为脾虚湿盛，脾失升清，导致肠道功能失司。《内经》云：“清气在下，则生飧泄。”对于泄泻，首先应先辨暴泻和久泻。暴泻多发病急，病程短，或兼见表证，多以实证为主；久泻多发病缓慢，病程长，易受饮食、情绪等因素影响而复发，多以虚证为主。再辨脏腑定位，导师胡珂在临证中提出泄泻的发生发展与五脏均有关，但与脾、肝关系尤密。泄泻的发生与脾胃的生理功能失调密切相关，脾胃升降功能的发挥离不开肝胆的正常疏泄。肝恶抑郁，喜条达，主情志，故肝最易受情志的影响，从而表现为各种临床症状。如长期情志欠畅，影响肝的生理功能，导致肝气郁结，则郁陷于土中，从而导致脾土呆钝壅实，引起脾胃运化失职，则水湿下注出现泄泻。正如《医方考》中云：“泄责之于脾，痛责之于肝，肝责之实，脾责之虚……故令痛泻。”

2 泄泻的临床治疗

肝旺脾虚型泄泻患者临床症状多为神疲、身冷，或手足厥冷，或腰膝冷痛；或心中疼热，反酸，口干口苦、口腔溃疡；腹痛挛急，呈走窜性，肠鸣甚；纳少脘痞，食后欲便，大便多稀溏，饮食稍有不慎或者受凉后大便次数明显增加且大便不成型；便后肛门灼热不适，肛门下坠感；或里急后重，大便中夹杂有黄白黏液；小便色黄，脉弦细。有些患者还存在消化道以外的症状，如胁肋满闷不适、头晕、肢体麻木、肌肉轻微抽搐等，呈现出一派“肝旺脾虚，寒热夹杂”征象。肝郁生热，脾虚生寒[4]，导师从病机出发，多选用乌梅丸治疗。“乌梅丸”张仲景在《伤寒论》中用于治疗蛔厥，同时亦治久利。导师认为乌梅丸为厥阴病之主方，具有泻厥阴，扶太阴，并温少阴，调寒热，和阴阳之功，仲景言其“又主久利”，故常用于肝旺脾虚型泄泻的治疗，且效果颇佳。方中乌梅敛肝止泻；黄连、黄柏清热降逆；干姜、桂枝、细辛、蜀椒温阳；人参补脾益气，温脾散寒，脾强则可御肝胆之侵凌；当归以养肝血，助乌梅养阴泻肝，以制肝阳，防止肝旺乘脾。全方酸苦甘辛，寒热刚柔并用，共奏泄肝和胃之功。根据患者的临床表现不同，抓住脾虚肝旺、寒热夹杂的病机，治疗上重用酸收，细辨寒热，同时顾兼证。故乌梅丸中重用乌梅，并用醋浸制，同味相求，增其酸性以入肝补养肝体，柔肝敛肝，制其横逆之势，补肝体以泻肝用，寓泻于补[5]。导师重用乌梅，量30～40 g，配合白芍20～30 g，木瓜15～20 g，敛肝泻风，治肝不忘用酸，取其大酸之气，以顺木之性，平抑肝亢旺之气，酸涩收敛又能止泻，同时使肝木亢旺之气得以抑制，不克犯脾胃，间接起到扶脾的作用[6]。临证时根据寒热虚实的不同，寒热药物剂量的调整显得至关重要，寒偏盛者附子、干姜可用至12～15 g，以温阳散寒止泄，而黄连、黄柏用4～5 g，热多者黄连、黄柏量增加至10～12 g，以清肠坚阴，而附子、干姜等热药则相应减量。若脾虚泄泻便血，改干姜为炮姜温脾止泻止血；若肠鸣、矢气频，可配防风、白蒺藜等祛风；若气滞明显可加用路路通、槟榔通气行滞；若肛门坠胀感尤甚，可加用白头翁清热凉肝。同时在临床上导师对于乌梅丸的应用，不仅只用于泄泻的治疗。导师认为乌梅丸具有酸苦辛甘之性，刚柔合济，寒热同调，阴阳并治，肝脾协和，兼及补肾阳、敛阴津的作用，凡胃热脾寒，脾寒肠热，肝脾失调，气血虚损，阴阳不和，尤其伴四肢寒冷，或兼肾阳亏虚、火不暖土、脾肾两虚，或胃津及肾阴不足、消渴不已，均属乌梅丸的方证，可使用乌梅丸治疗。在临床运用乌梅丸治疗脾胃病时强调要遵循其肝脾不调、寒热错杂的病机，其脉多为细弦或弦而无力。

3 验案

3.1 验案一 黄某，老年女性，2019 年3 月因“反复腹痛伴泄泻1 年，再发3 d”就诊。患者腹痛泄泻反复发作，饮食不当或天气变化易诱发，自行服用氟哌酸治疗后症状缓解，未给予系统治疗，3 d 前患者因受凉后症状加重，于当地诊所治疗后症状未缓解，故来我院门诊就诊。现症见泄泻，3～4 次/d，饭后便意明显，便质稀，量少，排便不爽，肛门灼热感；多食后觉腹胀，嗳气舒；口干，喜饮温水，口苦明显；头晕，无视物旋转；头痛，以两侧为主；小便频，量可；夜寐一般；平素情性情急躁；舌质红，苔黄稍腻，脉弦细。根据临床表现，辨证为肝旺脾虚、寒热错杂证，予乌梅丸加减。处方：乌梅30 g，川椒6 g，干姜6 g，附片3 g，桂枝6 g，黄柏3 g，黄连5 g，白芍30 g，白蒺藜10 g，党参10 g，北沙参10 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，分早晚2 次温服。服药后患者诉大便1～2 次/d，质偏软，无未消化食物，肛门灼热及口干口苦减轻、头晕头痛稍缓，小便频次减少，舌质嫩红，少苔，脉弦。患者热象减，故减轻寒药的剂量，上方去黄柏，将黄连改成3 g，加炒白术10 g，麦芽15 g 疏肝健脾，继续口服7 剂。三诊大便成形，1～2 次/d，排便不畅及肛门不适除，无口干口苦，偶头晕头痛，食欲改善，小便可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。阴液渐充，肝风渐熄，故上方去北沙参、川椒、附片、黄连，续服10 剂而愈。患者老年女性，泄泻日久，素体脾虚，平素性情急躁，肝风横逆，故见头晕头痛，木旺乘土，则泄泻腹胀；脾虚则湿浊内停，蕴久化热则口干口苦。故选用乌梅丸化裁，酸甘合用，辛温并施，寒热同调。方中大剂量乌梅、白芍以敛阴液熄风，白蒺藜祛风，干姜、桂枝、附片、黄连、黄柏平调寒热，白术理气，党参健脾，麦芽行气健脾。

3.2 验案二 患者张某，女，66 岁，2018 年5 月7日因“大便次数增多伴脐周隐痛2 年，再发1 周”初诊。自诉2 年前因饮食不节后出现大便次数增多，4～5 次/d，质溏薄，无黏液及脓血便，肛门下坠感明显，间断出现脐周隐痛，疼痛无定点，呈走窜性，痛后欲排便，便后痛减。胃纳欠佳，偶胃脘部灼热，自诉行肠镜检查确诊为炎症性肠病（未见报告单）。曾服用美沙拉嗪，具体服药剂量及服药周期不详，服用美沙拉嗪时症状可改善，停药后复发，平素情志欠畅。1周前因进食生冷食物后腹痛、腹泻加重，故来就诊。刻下症：脐周隐痛明显，热敷稍缓，大便日4～5 次，每次量少，大便不成形，无黏液及脓血便，排便后腹痛可缓解，肠鸣明显，四肢冰凉，腰膝酸软，口干口苦；纳一般；夜寐多梦，小便可；舌质红，苔黄腻，脉弦，重按无力。中医证属肝脾不和、寒热错杂，治以“调和肝脾、平调寒热”之法，拟方乌梅丸加味。具体处方：乌梅40 g、细辛6 g、黄连6 g、黄柏6 g、当归10 g、党参10 g、附片8 g、干姜10 g、川椒6 g、白芍30 g、桂枝10 g、陈皮10 g、防风10 g、白蒺藜10 g。7剂，水煎服，分早晚2 次温服。2018 年5 月14 日复诊，患者诉腹痛腹泻明显改善，现大便1～2 次/d，软便，时有腹胀，舌质红，苔偏腻，脉弦，重按无力。守上方继服14 剂。2018 年6 月4 日三诊，患者症状基本改善，无腹痛，大便日1 行，质中，色黄。嘱患者避风寒、注意饮食及调畅情志。患者病程长，平素情志不畅，肝气上冲，导致上热而出现口干口苦、关脉弦等临床症状；脾肾阳虚而出现手足冰凉，腰膝酸软。所以当寒热同治，以调和肝脾为法，故投以乌梅丸加味。《黄帝内经》有言，“木生酸，酸入肝，以酸泻之，以酸收之”。本病案予大剂量乌梅，取收敛止泻、平肝泄肝之功，同时处方中合用痛泻要方增强了柔肝止泻之功。方中川椒有温脾散寒、祛风之功，有助于止泻及缓解肠鸣。并认为肠鸣及腹部走窜痛均为风邪所致，故合用防风、白蒺藜以祛风止肠鸣。导师认为此类患者无泄泻时主要表现为脾虚的症状，脾胃运化及升降功能均较为薄弱，平素大便多不成型，若饮食稍不慎则大便次数增加，或大便中夹杂少量黏液，腹中隐隐闷胀不适等症状顽固不愈；发作时主要表现为便溏多泻，腹中疼痛，甚至里急后重，便中夹杂大量黏液。其中相当一部分患者既存在脾阳不足，久泻脾虚，又兼具湿热壅滞，故临床多表现为腹部怯寒、坠胀，腹中肠鸣，大便稀薄与便后肛门灼热下坠，大便黏滞不爽，舌质红，苔黄等症状共见，呈现出一派“肝旺脾虚、寒热错杂”征象。面对如此错综复杂的证候，胡珂导师认为应当细辨病机，详察病状，区分寒热偏胜，斟酌配伍。

4 讨论

泄泻是一种常见的脾胃病，久泄病程缠绵，易复发，久治难愈，影响患者的生活质量。中医强调辨证论治与整体观念相统一，辨证辨病相结合，对泄泻的诊疗具有独特的优势。胡珂教授从“肝风夹杂寒热，乘虚内扰脾胃”的病机出发，从肝脾论治泄泻，以“柔肝健脾，平调寒热”为法，重用酸收，选方乌梅丸加减，依据患者的伴随症状及寒热偏盛，随之加减，效果颇佳。