甘淳教授从肝论治脾胃病经验

谢庆斌 甘淳

（1 南昌大学第二附属医院 江西南昌330006；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

甘淳教授是江西省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床工作30 余年，经验丰富，他治疗脾胃病从肝论治，疗效显著。笔者有幸师从甘淳教授，获益匪浅。现将甘淳教授诊治脾胃病经验介绍如下：

1 擅长从肝论治脾胃病

中医认为气为百病之首，气之乱为各脏腑乱之先，而肝气疏泄正常与否决定着人体气机是否正常。正如路志正教授论治疾病的十八字诀：“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常。”注重肝气在治疗脾胃病中的重要作用[1]。甘师认为当今社会处在高速的发展和深刻的变革中，引起情志刺激的原因众多，工作压力大、学习成绩不满意、社会中人与人的关系不和谐、家庭矛盾纠纷、经济负担过重等因素，均可导致情志的异常。忧思恼怒成为常见的情志现象，致使气血失和，气机紊乱而发病。且甘师认为无论饮食损伤脾胃，或情志伤肝、木郁乘土，或恼怒而致肝气郁结，肝气横逆侵犯中焦，还是久病脾胃虚弱、土壅木郁，均可导致肝胃不和或肝脾失调，最后出现肝脾胃三者相互影响。明代徐彦在《玉机微义》就谈到肝与脾胃疾病之间的关系，认为肝气郁结、疏泄失职，必然影响脾胃的正常运化功能，从而出现脾胃功能失常、脏腑气机紊乱等病理变化。《素问·宝民全形论》中云“土得木而达”，叶天士云“治脾胃必先制肝”。甘师认为临床各种脾胃病证，其病理不只是在脾胃，常涉及于肝，故治疗脾胃病时必须使用疏肝理气之品，正所谓“治肝可以安胃”。孟民也分别从三方面论述了疏肝法在治疗脾胃病中所起的重要作用[2]。甘师认为对于脾胃气虚下陷之证，“土衰而木无以植”者，治当补脾益气养肝。对于脾胃虚寒之证，治以温中健脾，并加用抑肝之品以防脾虚肝乘。根据“木郁达之”的原则，甘师常选用玫瑰花、柴胡、香附、郁金、木香、乌药等药物以疏肝理气。

典型病例：彭某，女，48 岁，干部。于2018 年5月6 日初诊。主诉：反复胃脘部胀满不适6 个月，再发加重1 周。患者近半年常因生气后出现胃脘部胀满不适，伴有头晕口干明显，咽喉部有梗阻不适感，无吞咽困难，伴反酸无烧心，症状时好时坏，食纳少，自行服用“达立通”后，上述症状有所改善。本次于1周前因再次与同事争吵后上述症状加重。刻下见患者胃脘部胀满不适，咽喉部有梗阻不适感，无吞咽困难，伴反酸无明显烧心，有嗳气，心烦易怒，喜叹息，偶有心悸，食纳少，夜寐欠安，大便不规律，且质地偏干量少，小便正常。舌质稍红，苔薄黄，脉弦细。在外院行电子胃镜检查，结果提示：慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：痞满，证属肝气犯胃。治疗以疏肝和胃、理气消痞为主。方选柴胡疏肝散加减。方药：柴胡10 g、枳壳10 g、制香附10 g、芍药15 g、炒槟榔 10 g、玫瑰花 10 g、苏梗 10 g、陈皮 10 g、郁金10 g、炒鸡内金10 g、莱菔子20 g、黄连6 g、吴茱萸2 g、北沙参15 g、麦冬10 g、柏子仁10 g、火麻仁15 g。共7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。嘱患者忌辛辣、刺激，调畅情志。2018 年5 月13 日二诊：患者诉胃脘部胀满较前明显减轻，反酸较前略缓解，咽喉部梗塞感减轻，口干明显改善，仍有嗳气，食纳增，睡眠好转，大便通畅，每日1 次。甘师守上方加旋覆花 10 g，共 14 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。2018 年5 月27 日三诊：患者诉胃脘部胀满基本缓解，咽喉部无梗阻不适，偶有反酸，根据病情变化，甘师守上方去炒槟榔10 g，共14 剂，水煎服，每日1剂，分2 次温服。2018 年6 月10 日四诊：患者症状基本缓解，甘师嘱其调情志，保持心情舒畅，停服中药。半年后随访，症状未再复发。

2 善用药对

甘师在治疗脾胃病时，擅长使用对药，如常用党参与黄芪、黄连配吴茱萸、干姜配黄连等行之有效的对药来提高疗效。党参与黄芪，均能补气，炙黄芪性温，味甘，归肺、脾两经，长于益气补中升阳，尤宜于脾胃两虚伴有阳虚等证，其具有补益而不滋腻的特点，而生黄芪具有益卫固表、敛疮生肌功效。党参味甘，性平，具有补中益气、和胃生津、祛痰止咳作用，其尤可贵者使脾运却不燥，养胃阴却不生湿、碍湿，润肺而不犯寒凉，鼓舞清阳，振奋中气。故两者相配使用对于脾虚伴有气陷、气衰者，效果尤佳。如若伴有黏膜糜烂或消化性溃疡者多使用生黄芪配党参。常用黄芪、党参各15 g。又如黄连与吴茱萸相伍，属寒热配对，黄连苦寒，可以清心泻肝，但需少佐辛热疏利之吴茱萸，这样既可以引黄连直达足厥阴肝经，又能疏泄气郁之肝经火热之邪，既助黄连和胃降逆止呕，又可反佐制约黄连之苦寒伐胃，使火泻而不留凉遏之弊端。二药配伍，一主一辅，一寒一热，相反相成，既可泻肝降逆和胃，又能清火调气散结。甘师常用黄连6 g 配伍吴茱萸2 g，主要用于肝火犯胃所致的胁肋疼痛，嘈杂嗳气，呕吐吞酸，口苦咽干，舌红，脉弦数等。《药鉴》称之“乃吞吐酸水神方”。张声生教授常将黄连5 g 与吴茱萸3 g 配伍使用治疗反流性食管炎，常取得较好的临床效果[3]。对于功能性消化不良疾病，甘师临证常将黄连与干姜相伍使用。黄连-干姜药对源于《伤寒论》黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、干姜泻心汤、乌梅丸等经典名方。黄连味苦性寒，具有清热燥湿、泻火解毒、清心除烦之功效。干姜性热辛温，归脾、胃、心、肺经，具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮功效。《长沙药解》述其“燥湿温中，行郁降浊，下冲逆”。黄连苦寒降泄，干姜辛开温通，两者配伍使用，一者苦泄通降，重浊向下，一者辛散升浮，轻清向上；降中有升，升中寓降，清热而不伤阳，温散而不助热，一寒一热、寒温并施，具有除寒积、清内热、开痞结、和脾胃的作用。现代中药药理研究发现，性味寒凉清下之品具有调节胃肠动力、抗菌、抗炎之功效；而性味温热升散之剂则具有保护胃黏膜、提高人体免疫力、改善局部微循环的作用[4～5]。因此寒热并用往往发挥上述双重作用，其在脾胃病治疗中显示出了良好的疗效[6～8]。

典型病例：彭某，女，45 岁，职员。于2018 年9月23 日初诊。主诉：反复胃脘部隐痛不适2 月，再发加重1 周。患者自诉近来饥饿时出现胃脘部隐痛，伴有心慌，餐后可减轻，无烧心反酸，有嗳气，素怕冷，且情绪不佳时，上述症状加重。食纳可，睡眠一般，大小便正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。2018 年9月20 日在南昌大学第一附属医院电子胃镜提示：非萎缩性胃炎伴糜烂。幽门螺旋杆菌检测阴性。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃脘痛，证属肝气犯胃。治疗以疏肝和胃、理气止痛为主。方选柴胡疏肝散加减：柴胡 10 g、枳壳 10 g、制香附 10 g、芍药 15 g、延胡索10 g、玫瑰花10 g、桂枝6 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、党参 10 g、黄芪 15 g、白术 10 g，共 7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。嘱患者忌辛辣、刺激，调畅情志。2018 年9 月30 日二诊：患者诉胃脘部隐痛症状较前减少，心慌改善，仍有嗳气，甘师守上方加旋覆花 10 g，共 14 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。2018 年10 月14 日三诊：患者诉现只有怕冷，余证均除，甘师嘱其调情志，保持心情舒畅，停服中药。3个月后随访，症状未再复发。

3 辨病与辨证相结合

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。随着医学不断发展，疾病的检测方法和手段也越来越多，因此应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。故甘师强调，在诊治疾病时要充分发挥中医辨证论治优势，在此前提下，还要进一步运用现代科学检测手段诊断辨识西医的病，使辨证论治与现代西医诊断的病结合起来。这样通过把中医的传统方法与现代检测手段相结合，才能把疾病诊断得更清楚，从而更好地为临床服务，进一步提高临床疗效。甘师认为其重要性有如下几点：（1）可以明确疾病的诊断，防止误诊、误治。在运用传统的中医辨证论治诊断治疗方法的基础上，再通过借助现代科学仪器检测等多种手段，临床上很多疾病都可以诊断清楚，避免误诊、漏诊及误治。如临床常见腹痛，往往有多种原因引起，常见的有胃炎、胃溃疡、胰腺炎、胆囊结石、胆囊炎、阑尾炎、甚至肝癌等，如果此时仅仅按腹痛治疗，可能有效，但之后症状可能反复，而对于有些肿瘤来说，随着时间的推移，病情可能发生进展，肿瘤可能发生扩散或转移，延误最佳治疗时机。（2）有助于疾病在早期就得到明确的诊断和及时有效治疗。通过西医的辨病和中医的辨证论治相结合，既有利于早期发现疾病产生的原因，也有利于早期治疗。如呕吐的病人，对症治疗，给予健脾行气止呕方药，治疗效果尚佳。但是如果从呕吐症状查找病因，结合西医辨病，结果可能就不一样，因为不少胃癌患者就是以呕吐为表现，所以通过电子胃镜检查就可以在早期被发现病因，从而采取积极主动的治疗，不会延误病情。（3）可以提高临床治疗效果。临床常见患者出现腹胀腹痛不适的症状，幽门螺旋杆菌检测阳性，这时候我们除了辨证使用中药治疗之外还可以使用一些药理有明确杀幽门螺旋杆菌的中药，诸如黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英之类，这样可以取得更好的治疗效果。如果内镜下显示患者有溃疡，除了辨证治疗之外，常加用对溃疡修复有确定疗效的中药，如白芨和黄连按一定比例配伍使用，可以明显促进溃疡的愈合。故可以通过辨病与辨证相结合，为采取更有针对性地诊治手段提供依据，从而提高临床治疗胃肠病的疗效。

4 注重调护

早在《黄帝内经》就提出了“三分治，七分养”的观点，强调患者自我调护在疾病痊愈和身体的康复中的重要性。甘师认为脾胃病的治疗除了药物治疗之外，对患者心理干预和饮食调护也非常重要。（1）告知患者要注意情绪的调节，遇事勿烦恼，乐观处事，保持心情舒畅，有利于病情恢复；保持心情舒畅，使肝气条达，则脾胃升降功能得以保持正常，正如《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”（2）建议患者选择饮食时，尽量选择新鲜清淡的食物，少吃辛辣刺激等食物，而且食材尽可能新鲜，尽量不要食用放置过久的食物，要少吃质硬的食物，食材一定要熟透，防止这些食物对胃黏膜造成不良刺激，加重肠胃的负担。另外吃饭不要太快，要充分咀嚼，充分消化。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤。”饮食不宜过饱，需避免生冷硬辣等刺激性食物，以减轻脾胃负担。有胃病患者避免食用含粗纤维的食物，以免刺激胃黏膜，引发胃痛、饱胀等不适症状。

5 讨论

甘师认为，随着社会的进步，人们生活节奏的加快，饮食结构的改变，脾胃病的发病率日渐升高。脾胃病发病因素虽多样，但多因肝气不畅损伤脾胃，致使气血失和，气机紊乱而发病。甘师多从肝论治，有时施以临床有效的药对，并运用辨病与辨证相结合，同时注重调护，临床治疗脾胃病常取得满意的效果。