精细化三级管理在医院感染管理中的应用

熊妙华 陈小平 焦锋 余应嘉 毕爱芬 毕思明 阳艳

【摘要】目的：探讨精细化三级管理对住院患者院感率的影响。方法：以2017年住院患者为对照组，实施常规三级院感管理;以2018年及2019年住院患者为观察组实施精细化三级院感管理，比较两组患者的院感率。结果：观察组手卫生依从性由85.77%上升到95.28%、高频接触物体表面消毒执行率从86.58%上升到98.06%，住院患者院感率（1.15%）比实施前（2.09%）明显下降（P<0.01）。结论：在医院中实施精细化三级院感管理，可以有效降低住院患者的院感率。

【关键词】精细化;三级管理;醫院感染

[中图分类号]R     [文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2021）21-0205-02

Application of refined three level management in hospital infection management

XIONG Miao-hua， CHEN Xiao-ping， JIAO Feng， YU Ying-jia， BI Ai-feng， BI Si-ming， YANG Yan （Guangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

Hospital Guangzhou Guangdong 510800， China）

[Abstract] Objective： Application of refined three level management in hospital infection management. Methods： The inpatients in 2017 were taken as the control group， and the conventional three-level hospital sense management was implemented; the inpatients in 2018 and 2019 were taken as the observation group， and the refined three-level hospital sense management was implemented， and the hospital sense rate of the two groups was compared. Result： In the observation group， the hand hygiene compliance increased from 85.77% to 95.28%， and the implementation rate of surface disinfection of high-frequency contact objects increased from 86.58% to 98.06%. The hospital infection rate of inpatients （1.15%） was significantly lower than that before （2.09%）（P<0.01）. Conclusion： The implementation of refined three-level hospital sensemanagement in the hospital can effectively reduce the hospital sense rate of inpatients.

[Key words] Streamline; Three-level management; Hospital Infection

医院三级感染管理架构是指由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感控管理小组三个层级组成的医院感染质量控制网络，是目前大部分医院采用的管理模式。但采用同样的管理模式，在实施中却出现管理质量相距甚远的结果，其原因是以前采用的粗放式管理所导致[1]。精细化三级院感管理是指以防控技术为基础，以防控措施为特征，充分运用各种资源（包括医疗、护理、药剂、微生物室、后勤部门等）强化协作，提高院感管理质量最终达到降低院内感染率、保障患者及医务人员安全的目的。本文以2018年及2019年期间住院患者为研究对象，研究探讨精细化三级院感管理对住院患者医院感染率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料以 2017年住院患者作为对照组，选取2018年1月至2019年 12月期间的住院患者作为研究对象，实施精细化三级医院感染管理，观察住院患者院感率，与2017年住院患者的院感率进行比较。对照组男12348例、女18796例，平均年龄（62±2.36岁）;观察组男32476例、女39335例，平均年龄（63±2.25岁）;两组患者在性别、年龄方面无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法对照组应用传统管理方法（即常规三级管理），具体措施如下：三级管理架构分别为医院感染管理委员会、医院感染管理科及科室院感管理小组，细化三级管理架构要求。①院感管理委员会的委员准入要求副高职称或以上，成员包括院感重点监控部门、细菌室及临床药学等科室骨干，定期召开会议（每季度最少一次），如有需要则随时召开，讨论医院感染管理制度、重大院感事件、确定院感管理质量改进措施、讨论奖惩决定等。跟进存在问题改进结果，对于无法实施改进的问题视重要程度形成提案上交医院办公会议。②院感科是院感质量管理的中坚力量，科长按三级医院管理要求副高职称以上，配备了专职的院感医师、护士[2]，本院实际开放床位690张，研究期间配置院感专职人员4 人，配备充足的人力资源才能保证工作质量。院感医师及护士每月不定期到科室抽查院感管理质量，发现问题按PDCA 管理方式追踪改进结果，全部有书面记录。③住院部成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感医师及院感护士四人组成，科主任担任组长为科室院感管理第一责任人，遴选高年资、责任心强的医生护士担任兼职感控员;对全院兼职感控医师及护士进行岗前培训，做到凡上岗必培训，考核合格后方可上岗。

观察组在常规三级管理的基础上实施精细化管理，具体措施如下：①明确岗位职责、制定适宜的奖惩措施[3]：对各级管理人员均要设立明确的岗位职责、考评标准及奖惩细则。考评细则中列明每天、每周、每月及季度年度应完成工作，以上岗位均每月有固定的绩效奖励;院感管理委员会及院感科定期督查岗位职责执行情况，每季度公示督导检查结果，对于不能有效履行职责的人员根据奖惩细则进行奖惩;以30%的比例设立年度优秀感控员奖项，获得优秀感控员奖项除了计算一次性绩效奖励外，科室在年终优秀集体评选中可获得加分项，以提高感控员的积极性，做到奖惩分明。②定期开展院感防控知识培训及考核：根据不同层级人员，制定短期及中长期知识培训计划，培训对象包括医院管理人员、专职及兼职感控员、医务人员、工勤人员和家属等[4]，培训覆盖率达100%。其中兼职感控医师及护士是重点培训对象，每月参加院感知识培训不少于一次，兼职感控员在接受专业化的培训后，结合本科业务特点，对科室医务人员开展有针对性院感防控知识培训，除了常规培训外，要求凡是新业务新技术开展前均要培训。院感防控理论兼职感控员每季度考核一次、全员每年考核一次。③制定精细化的管理流程、指引及考核指标：操作环节精细化是精细化三级管理的重点，医院感染管理涉及的操作环节及流程，是医院职能管理中数量最多、牵涉面最广，流程规范化是院感防控的有力保障，根据每个科室不同的工作特点，制定出个性化的消毒隔离标准操作流程，有利于医务人员更易落实院感防控措施[5]，例如制定多重耐药菌患者手术后术间消毒指引，对消毒内容及时间进行更精细化的规定，如有效氯消毒浓度为1000mg/L 作用30min 以上、擦拭对象包括地面、墙壁、空气滤过口、仪器及各种室内物体表面等，擦拭后再用紫外线消毒60min，手术器械应先消毒再清洗，护士监测记录有效氯浓度等，让操作人员清楚知道每一个消毒环节的要点和重点。在制定精细化管理流程的基础上，配套相应的考核指标。本研究期间共修定标准化管理制度及流程117个，涉及全院所有重点科室、重点环节和重点流程。④重点落实手卫生及接触隔离措施、切断院内交叉感染途径：根据每个科室不同的工作特点，制定实用性更强的医护人员手卫生标准指引，考虑到每个可能要用到快速手消毒液的环节、在需要的地方挂上快速手消毒液，例如每个房间的门口、消毒供应中心的下收下送车及接送病人车床等，以方便医护人员随时执行手卫生[6]。对每个科室高频接触物品消毒作详细指引，如血压计袖带每天用紫外线照射及每周用有效氯浸泡消毒、门把手每天至少用500mg/L 含氯消毒液擦拭两次、不同种类仪器设备表面清毒液选择及作用时间等，院感专职管理人员每周二及周四早上固定到临床科室，考核消毒隔离措施执行情况。⑤提高医院感染监测质量：用微信群或QQ 群等方式增加沟通的渠道，利用院感管理软件等信息化管理手段进行监测，从粗放式管理向精细化管理迈进，减少人为造成的误差。院感专职医师通过院感管理软件监测，对感染性疾病患者实行早发现、早干预、早预警[7]，及时向临床医师发出预警干预，用软件统计各种监测数据更省时省力，可提高效率和准确率。加强核心指标多重耐药菌的监测及管理，每季度发布耐药菌监测报告、细化监测内容，包括微生物标本送检情况、耐药菌在各科室检出情况、分布的感染部位、药物敏感试验变化等，让医护人员及时了解本科耐药菌监测情况。每季度发布综合监测报告，对目标性监测、漏报率、迟报率、手卫生执行率、微生物送检率、环境卫生学监测等数据进行比较[8]，发现问题书面反映到相关科室，跟踪改进结果，记录在监测报告上。

1.3观察指标①观察住院患者总感染例次数（含上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔内组织感染、皮肤软组织感染、血流感染及切口感染等）和感染例次率等;重点部门的目标性监测数据，对两组患者的数据进行比较。②根据医院感染风险评估相关因素[9]，选择观察医护人员的手卫生执行率及快速手消毒液消耗量;无菌物品微生物抽样监测、呼吸机管道消毒、手术器械清洗合格率、高频接触物品表面消毒执行率等消毒隔离指标。

1.4统计学方法采用 SPSS19.0软件统计分析研究数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1住院患者感染例次率比较  2018年至2019年住院患者的下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔组织内感染等院感率显著下降（P<0.01），皮肤软组织感染、胃肠道感染、烧伤感染、器官腔隙感染、血管相关感染等明显下降（P<0.05），具有统计学意义，详见表1。

2.2目标性监测数据比较在重点人群目标性监测中，观察组的总感染率及呼吸机相关肺炎千日感染显著下降（P<0.01），差异具有统计学意义，详见表2。

2.3快速手消毒液消耗量及隔离观察指标比较观察组在手卫生依从性、高频接触物体表面消毒执行率、呼吸机管道消毒合格率及手术器械清洗合格率方面明显优于对照组（P<0.05），详见图 1、表3。

3 讨论

精细化三级管理以“精、准、细、严”为管理核心，深入为每个岗位设定岗位职责、细化操作标准和量化考核细则，应用在医院感染防控措施中，使院感管理流程更精细化、规范化和程序化。而在院感防控策略中最简便有效的方法，是医护人员的手卫生措施，大量研究证明通过提高医护人员的手卫生执行率可有效降低医院感染率[10-12]，在临床工作中无明显的体液污染时，用快速手消毒液消毒双手代替流动水洗手可行性更高，以往的研究中只是通过抽查次数的方式来确定手卫生执行率，存在一定的主观性，本次研究通过观察各临床科室快速手消毒液实际消耗量，反推出手卫生执行率在升高，是一个切实可靠的客观指标。随着手卫生依从性、高频接触物品消毒执行率、手术器械清洗合格率及呼吸机管道清洗合格率的升高，观察组住院患者的院感例次率明显下降。按感染病原体的来源分类，医院感染可分为外源性感染和内源性感染，在医院感染管理的过程中，介入措施效果明显的是外源性感染，因外源性感染也称为交叉感染[13]，交叉感染的途径包括医务人员-病人、病人-病人、污染物品-病人、污染环境-病人等，通过切断传播途径可以有效预防外源性感染。观察组中下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔组織内感染、皮肤软组织感染、胃肠道感染、烧伤感染、器官腔隙感染及血管相关感染等感染率明显下降，这几种感染均与外源性感染关联较大，本次研究通过介入干预住院患者外源性感染因素[14]，实施精细化三级院感防控管理后，医务人员院感防控意识提高、操作流程规范、消毒隔离措施执行率升高，从而有效切断医院感染的传播途径，降低了住院患者感染率，与张冬梅[15]研究结果相一致。

因医院感染管理涉及的范围广、监测环节及数据多，无法把全部监测数据纳入观察范围内，此次研究只选择了几组有代表性的客观数据作为观察指标，存在着一定的局限性。综上所述，在医院实施精细化院感三级管理，可有效提高医院感染管理质量，降低住院患者的院感率，值得推广。

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