基于一体化药房探索社区医院合理用药模式

金 蕾,杨耀芳,陈家仪

(1 上海市闵行区古美社区卫生服务中心药剂科，上海 201102；2 复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海 200240)

上海市古美社区卫生服务中心是一个新型标准化社区卫生服务中心。新改建的一体化药房是以门诊配药的智能化、静脉配置的便捷化、病区摆药的自动化构建的“三合一”模式智能工作平台。基于“电子健康档案应用水平六级B等社区服务中心”,构建了基于知识库的智能化平台(以下简称“信息认证平台”)，将新医改政策下社区用药特点嵌入的知识库模块作为一体化药房的核心，以期为患者提供个性化的用药指导服务创造可能。

1 一体化药房工作平台

1.1 “三合一”模式及引进智能设备

“三合一”模式是将原分布在不同楼层的住院药房、静脉配置发药搬迁至1楼，与扩建后门诊药房融合，在2～3楼层之间打通并安装智能输送系统，新引进YS-CS-HD-4全自动整盒发药机、YS-CS-260FDS全自动片剂摆药机及STATHR-2400-01/03温湿度监控报警系统。本研究的“三合一”模式，可最大程度地利用药房的占地面积和空间利用率。

1.1.1门诊配药的智能化

患者缴费后,处方信息随即传送至自动发药机，此时发药机会智能判断，实时调配。患者取药时，药师在核对患者信息的同时智能药框指示灯会亮起，指引药师迅速取到某患者的药品，避免“张冠李戴”，提高了发药的速度和正确度。当药品减少时，药师操作发药机的补药界面，可根据显示的补充量，随时扫描药盒条形码加入药品，加药速度可达4000盒/h，确保药品及时发放到位，准确无误。自动进行药品盘点是发药机具有的智能功能，能做到机器内药品30 min全覆盖完成盘点。

1.1.2病区摆药的自动化

药师审核医嘱后确认发药，摆药机接受信息并进行智能处理,分为全自动摆药(机器可加入的药品品规)、半自动摆药(人工+自动)和提供外摆清单。根据外摆清单，如麝香保心丸颗粒太小(药品形状特异)、百蕊片易潮解，药师手工摆药后放入机器，机器按照医嘱智能合并完成单剂量包装，经由输送机直送3楼病区。

1.1.3静脉配置的便捷化

患者缴费后的处方信息立即传至门诊药房配置窗口，药师核对并打印注射用药标签后，提供座位号。患者凭座位号打印条，到2楼输液室的指定座位等候。此时，提升机快速将该患者的输液用药送至2楼静脉配置室，由护士冲配。本中心所在社区的高龄老年患者较多，且有些患者行动不便，此方式避免了患者因行动不便携带药品上下楼发生未知意外的安全隐患。利用智能输送能让机器与信息“多跑路”，为患者减负。本中心2019和2020年输液患者分别为11 612和8911人次。其中，60岁以上老年患者8724和6580人次(占比75.13%和73.84%)；80岁以上老年患者1972和1366人次(占比16.98%和15.33%)。分析输液人次下降的原因，可能与2019年《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》[1](以下简称“医保目录”)为将医保目录落到实处，对医保目录中某些注射用药进行了限制、药师将相关内容嵌入知识库、在线提示医生减少不必要的注射用药有关。

1.2 信息化技术与智能化功能

1.2.1工作模式与工作效率

本中心将计算机的智能化技术嵌入发药机和摆药机后，用智能设备替代人工配发药。发药机内存678根轨道，可容纳5600盒药品，大大缩减了药师调配处方的时间、劳动强度及药品盘点所耗时间。由于患者取药时间缩短，也解决了排长队等候的情况。改进前调剂1张处方需40 s，改进后只需25 s(调剂效率提高了37.5%)；患者等待时间由原来的200 s减少到30 s(耗时减少85%)；盘点所耗时间也由180 min缩减到90 min(速度加快50%)。

1.2.2清洁度与正确度

使用摆药机后，实现了包装密封，可避免药师、护士接触药品，也避免了药品暴露于空气及运送、存放中的二次污染。手工摆药的片剂、胶囊剂一旦除去外包装，仅凭外观难以辨别。摆药机的药盒是按药品规格和形状量身定做，当加药错误时，摆药机会智能拒绝，从而减少差错率。单剂量透明包装及清晰的标签信息一目了然，加快了护士核对效率。

1.2.3智能替代体能

智能输送机镶嵌在棕色透明框架内，分别矗立在1楼药房的大输送机能为住院患者批量输送单剂量片剂与针剂至3楼，又能批量回收3楼空药箱及2楼的空药框至1楼。小提升机循环运转仅为门诊患者输送大输液(如0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液等)或注射剂(如注射用头孢呋辛钠等)，实时发送直达2楼配置中心。只有机器在“忙碌”，患者可轻装至2楼。

2 专业化药学服务技能平台

2.1 说明书信息体系

2.1.1药品明细库

基于信息认证平台嵌入药品明细维护界面：① 基本信息：药品、剂型、规格等。② 产地信息：说明书核准、修改日期、执行标准、有效期限等。

2.1.2说明书电子化

① 逐张收集：药师收集汇总各厂家不同规格说明书。② 逐页扫描：扫描纸质版说明书，从首页的核准日期到末页的企业名称，将记载的文字版转为电子版。③ 逐字核对：借助汉王软件将电子版文字与原版说明书比对，逐字核对并修改，保证全文内容的正确性，作为可编辑的文字存档备用。

2.2 知识库信息体系

2.2.1零库、知库与智库

① 基于信息认证平台嵌入知识库维护界面(规则、知识、字典数据)及上传药品说明书界面是软件框架空白库，即“零库”。② 药师从每一张说明书中提炼与“零库”中各项目重要知识点相匹配，逐一填空，充实内容，成为知识库，即“知库”。③ 依托平台嵌入的用药知识库，对医生用药起到事先限制和指导作用，可自动进行处方点评，形成了一套智能化的个性用药监管体系，即“智库”。

2.2.2梳理、提炼与维护

药师阅读并逐段梳理说明书的内容，遵循各项维护规则，如有字数限制，需提炼说明书的主要数据，在规则数据栏目分别对适应症、剂量、频次、途径，老年、儿童、哺乳期、妊娠期特殊人群用药，配伍、禁忌、重复用药、相互作用、不良反应审查进行维护，构成精炼重要信息的个性化知识库。

3 构建知识库用药服务平台

3.1 个体化服务及用药指导

信息技术的发展，促使个体化模式出现。个体化的独特之处是针对不同个体提供需求和服务。本中心个体化用药指导是依托认证信息平台，利用实用型智库嵌入本土化知识库的用药模块。当医生在线用药时，能对医生实时智能化监测，促使医生给予规范性、个体化的治疗处方，利用互联网技术提供个体化用药指导。

3.2 个体化拦截信息服务

3.2.1禁忌与禁用

说明书禁忌即绝对禁止，是指某个药品因产生严重不良反应，或对某一类患者或某一些病症具有风险。例如，痛血康胶囊(福建汇天生物药业有限公司，国药准字Z10940010，规格0.1 g)是含草乌的活血通络剂，草乌的主要镇痛活性成份为乌头类生物碱，有文献报道[2]乌头类生物碱总含量应控制在0.59%以内，查阅该药品禁忌项示:心、肝、肾功能有严重损伤者，不可内服。药师检索“心功能”[信息认证平台已嵌入国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)第10版的各种疾病名称]获得“慢性左心功能不全[I50.103]、急性心功能衰竭[I50.903]”等信息并一一勾选。信息系统会结合医生给予的病情诊断与ICD-10关联，进行智能判断。根据阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A，国药准字J20171021，规格100 mg)的禁忌与药物相互作用项内容，提取禁用警示语：阿司匹林增加甲氨蝶呤(剂量为15 mg/周)的血液毒性(水杨酸竞争与血浆蛋白结合，减少甲氨蝶呤的肾清除)及各种毒性[3]。查阅泮托拉唑钠肠溶胶囊[湖北唯森制药有限公司，国药准字H20090075，规格20 mg(以C16H15F2N3O4S计)]说明书禁忌，孕妇及哺乳期妇女用药项：妊娠3个月内、哺乳期妇女禁用；儿童用药项:禁用于婴幼儿。

3.2.2限用与限量

用法用量是说明书的核心内容，根据途径、频次、剂量等，建立每个药品用法用量信息数据库：① 限用量：泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg/d。② 限途径：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液[Lilly France，国药准字J20170018，规格3 ml∶300单位(笔芯)]，限注射部位(如臀、腹部、上臂、大腿)，规定每个部位1个月内不得超过1次，可肌内注射，禁止静脉注射。③ 限用法：泮托拉唑钠肠溶胶囊早餐前1 h用水完整吞服，不能咀嚼或咬碎。当医生为患者开具处方时，智能平台针对禁忌，即单个药、两药配伍、特殊人群用药禁忌，对不符合用量、途径、用法等，智能平台立即出现绝对禁止的红色框，提示“处方有禁忌，不能保存！”做到事前拦截禁忌。与此同时，显示说明书拦截的相关内容，供医师阅读。有效规避和拦截临床用药中各种已知或未知的风险，从源头上减少错误处方的出现，对于不同个体智能化管理，促进了合理用药。

3.3 个体化警示信息服务

3.3.1停药与停用

目前，慢性病的总体防控形势严峻，社区慢病、共病就诊的老年患者逐年增多，慢性肾病已成为全球最可怕的“隐形杀手”之一，高血压、糖尿病患者成为患肾病的危险人群[4]。为此，根据社区常见病、慢性病的特点，本中心药师分析用药的不适宜情况，借助药品说明书，归纳提取简明扼要警示语，为社区患者提供个性化用药指导。非诺贝特是调血脂药，其最严重的不良反应为横纹肌溶解。查阅非诺贝特片(III，Recipharm Fontaine，国药准字H20171365，规格160 mg/片)说明书注意事项及警告，怀疑有肌毒性时应停用，包括：① 弥漫性肌肉痛、肌炎、肌无力等。② 易感因素：年龄>70岁，糖尿病、甲状腺功能减退、肾功能受损等增高横纹肌溶解的风险。近年有研究报道[5]，非诺贝特增加血肌酐(serum creatinine,SCr)导致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，其不良反应的发生除了与非诺贝特竞争性地抑制近端肾小管、增加内源性SCr的产生有关，还可能与糖尿病肾病有关，故应监测肾功能，注意及时停药。另有报道[6]，甲状腺功能减退是非诺贝特发生横纹肌溶解的风险因素(多发生于用药后3～60天)，提出用药前监测甲状腺功能的重要性。为此，药师梳理说明书并确定停药、用药指征，确定检查、监测指标等，保证警示知识点的实用性。不容忽视的是，非诺贝特片是延伸处方用药。据统计，2020年开具非诺贝特片延伸处方共430张，患者年龄(67.49±11.30)岁；70岁以上患者处方207张(48.13%)，除了第1诊断为高脂血症外，合并诊断糖尿病处方67张，甲状腺减退处方5张。这些用药数据说明增加横纹肌溶解的功能相关风险因素确实存在于延伸处方用药的患者中。

3.3.2慎重与慎用

糖皮质激素是20世纪医药学界重要的发现之一，既是不可或缺的药物，也是滥用最为严重的药物之一。滥用与长期应用也会带来诸多不良反应。醋酸泼尼松片(天津信谊津津药业有限公司，国药准字H31020675，规格5 mg)说明书中儿童用药明确指出：① 儿童用药须慎重。因其具有抑制生长与发育的作用，如确需长时间用药，口服中效制剂或采用隔日疗法(减轻对生长的抑制)，使用可的松(短效制剂)、泼尼松(中效制剂)，避免地塞米松(长效制剂)。② 患儿发生白内障、股骨头缺血性坏死、骨质疏松症等危险性增加。朱珍丽等[7]阐述肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎最常见的病原体之一，对其中难治性患者强调使用不同剂量糖皮质激素可以延缓病情，指出不同剂量用药与其机制的相关性：① 基因调控途径：常规剂量通过与胞浆受体结合调节相关基因的转录和蛋白表达起效较慢，发挥抗炎、抑制免疫作用(剂量<24 mg：呈现剂量依赖性；24～80 mg：依赖性减轻；>80 mg：无依赖性)。② 非基因调控途径：冲击疗法是通过激活信号级联反应(快速效应)，起效快，几秒或几分钟内发挥药效。李娟等[8]报道，1例幼年型特发性关节炎儿童未正规服用一线治疗药物，而是不规律自服醋酸泼尼松1年8个月，导致股骨头坏死。研究表明，激素性股骨头坏死的主要原因是骨髓间充质干细胞向脂肪细胞分化增加，导致骨微循环障碍[9]。有研究报道[10]，高尿酸血症患者使用质子泵抑制剂药物联用呋塞米是肾功能损伤的独立风险因素，血尿酸升高会降低肾血流量和肾小球滤过率。查阅呋塞米片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163，规格20 mg)说明书注意事项：① 无尿或严重肾功能损害者。② 高尿酸血症(痛风病史)、低血钾倾向等患者慎用。药师参照说明书将相关信息浓缩、提炼，将说明书中提及的关键点嵌入知识库。通过信息平台智能弹出的“黄色框”，提示“停药/停用、慎重/慎用”的警示内容。

3.4 个体化提示信息服务

3.4.1预知与告知

有研究人员问卷调查了上海社区65岁以上老年患者[11]，结果是91%的患者对药学服务有需求。为此，药师基于智库，摘录精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液说明书有效期和贮藏项：① 未使用的有效期为36个月(应贮于2 ℃～8 ℃冰箱内)，不得置于过热处或阳光直射处，绝对不可冷冻。② 使用后有效期仅28天(不可存放于冰箱，应放置在低于30 ℃处)。一旦注射笔装入笔芯后，不允许带针头留存。秦伟等[12]调查了“上海市居民安全用药知识和用药行为”后，认为对保质期回答的正确率仅为56.4%。在日常诊疗中这些知识点往往会被医生忽略，借助提示功能，只要医生依据患者病情诊断开药时，信息系统即弹出蓝色框，在线告知相关内容。

3.4.2须知与关注

基于社区日常诊疗环境的真实世界研究数据，是评价用药实效性和安全性的依据[13]。有学者调查发现[14]，基层医务人员对药品不良反应的重视度和认知度不够。药品不良反应不仅影响患者健康，还会增加费用支出。有文献分析[15]，氢氯吡格雷致皮肤不良反应多见于60岁以上，用药后发生时间最短30 min，最长约310天。因该不良反应的发生属于B型，即非剂量依赖性且不可预测，应警惕再次给药后的风险。首批带量采购品种中，硫酸氢氯吡格雷片[深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格25 mg(按C16H16ClNO2S计)]说明书的不良反应列表按器官系统分类为16组，其中第11组“皮肤和皮下组织异常”描述最多，如大疱性皮炎、血管性水肿等有16个。为此，药师将每个不良反应描述输入系统规则，嵌入信息平台。当患者主诉体征时,利用智能化功能自动关联不良反应,提醒最危险或最常见的不良反应，及怎样识别这些不良反应症状,如若出现应采取什么措施，提高患者用药的依从性。此外，药师收集厂家说明书，通过上传界面融入系统；医生在开具处方时，通过信息平台同步在线查询和智能关联，了解相关不良反应,尽可能做到心中有数，提前预警和防范不良反应。

4 讨论与思考

随着国家基本药物制度的出台，与此相配套的医保目录为基层医生开具处方用药提供了用药目录及支付费用的依据，满足了社区签约患者的个体需求。实践证明，医院药师在医保合理用药与费用管理中发挥了重要作用[16]。长处方是针对签约的慢性病患者适当放开配备时限，其用药延长至4周。延伸处方是针对上级医院首诊确诊后的用药品规，社区可为签约患者开具与首诊疾病相对应的药物。对这些属于上级医院的用药品种，更有必要掌握其治疗原则，提供连续、延续的用药指导。

近几年，借助互联网和电子商务的发展,上海大力加强基层医院建设，推进集团采购组织(group purchasing organization,GPO)引导居民下沉基层。在2014～2018年间，由上海市药事采购部门推行GPO模式。随之，国家组织药品集中采购试点，采用“4+7”模式及带量采购模式[17]。“4+7”模式在于探索完善药品集中采购机制和市场为主导的药价形成机制；带量采购即在招标的同时给出了采购数量。在上海新一轮社区卫生服务综合改革过程中，为了创建具有数字化、信息化和智能化的药房，社区医院已将药房硬件和软件的建设视为医院自动化和信息化不可或缺的一部分。自引进自动化发药机代替人工发药后，处方调配时间大幅缩短，采用单剂量自动包药机、加快包药速度、提高摆药的正确性。药师则从管理药品角色转向管理患者用药，从调剂药品到评价用药的合理性。基于一体化药房信息平台，全面实行电子处方的实时在线判断处理，为医生用药提供信息支撑，为药师加入家庭医生团队提供技术平台，为患者用药提供在线服务。借助信息平台的个体化用药监管，有助于避免无效和过度用药，降低药品费用，使患者真正受益。