张景岳《妇人规》论治滑胎特色探析

赵硕琪，朱雅文，许博文，郭锦晨，谭辉

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038)

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称“滑胎”，亦称“数堕胎”或“屡孕屡堕”[1]。西医学中“复发性流产”亦属于滑胎范畴。《妇人规》是明代医家张景岳《景岳全书》中的妇科专篇，此书博采众家,理论翔实，论治思路宽广而清晰，方药兼备又不乏创新。其中胎孕类篇章凝聚了张氏对胎孕类病证的学术思想，其对滑胎的病因病机、辨证治疗有着独特见解，更是提出防治滑胎的关键在“预培其损”，对后世临床应用影响深远。笔者通过研读《妇人规》中滑胎及安胎之法，分析总结张氏论治滑胎的特色学术思想如下。

1 滑胎之病因病机

1.1 气血不和，胎元失养

《素问·五音五味》云:“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”其率先指出女子以气血为本的生理特质，并将此与滑胎联系起来。《诸病源候论》提出:“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎”[2]，认为滑胎是由于气血不足，胞宫又受寒，气血凝滞胎元失养所致。张景岳认为“妊娠胎气本乎血气”[3]，即是否受孕、胎元是否牢固，胎儿是否正常生长都以血气为根本。“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和，则及期而产”[2]，母体先天禀赋良好，后天脾胃功能正常，气血充足，营卫调和，气血下聚于胞宫，源源不断的滋养胎元，则两精相合后，胎元稳固，发育正常，及期而出。反之，若母体有禀赋不足，体质薄弱；年老体衰，气血亏损；七情过极，损伤气脉等症状，则为气血失和，或表现为胎不长，或气血不能下聚胞宫反离经下行而见胎漏下血，必不能充养胎元，最终发生滑胎。故张景岳总结：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产”[3]，强调气血对胎元充养的重要性。

1.2 脾肾气陷，命门不固

张景岳命门学说重视命门与肾对人生长发育的作用，这一思想同样被用于胎孕病证，张氏认为胎孕正常与否除与气血相关，还重在脾、肾二脏，尤其在肾。早在《内经》中就有“女子七岁，肾气盛……月事以时下，故有子……地道不通，故形坏而无子”之说，指出女子因肾气充足而有胎孕能力。《妇人规》言：“况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防”[3]，张氏从孕妇腰痛症状出发，腰为肾之府，腰痛提示肾虚，提出女子可因肾虚不能载胎而致腰痛滑胎，说明肾虚与滑胎密切相关。张氏又云：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养”，而精血之源在肾，水谷之源在脾，故可见“因脾肾气陷，命门不固而脱血……不速为调理，则必致堕胎矣”[3]。脾为气血生化之源，后天之本，肾藏精主生殖，为先天之本，后天气血持续濡养胎元，先天肾精则在摄胎稳固胎元，脾肾二脏功能失常，命门不固，胎元不稳，出现胎漏下血、胎动等，如不及时救治，则最终发展为滑胎，揭示了滑胎病位多在脾、肾二脏。

2 安胎之术:审证求因，预培其损

针对滑胎病证，张景岳提出“预培其损”的防治原则，即先根据之前滑胎症状，审证求因，明确病因病机，察其所损，而后有的放矢地预先培补，这一思想正是中医治未病理念的具体体现。

张氏所言的“预培其损”可分为未孕先调和孕后早期干预两个方面。未孕先调指有滑胎病史的女性再次受孕前，针对“其损”进行调治。张景岳认为妊娠期间胎儿居于胞宫，胎元的生长需依赖于母体气血的滋养，如若母体脏腑本虚，妊娠更虚，不能承担濡养胎元之责，则胎元不固，且“孕之胎气，必随母之脏气”胎元形成过程需要秉承母体部分体质，胎元先天基础良好也有利于后续生长，减少滑胎几率。《产实方序论》曰:“妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”景岳亦认为女子经水不调便生诸多疾病，因而，临床应用时可根据女子月经周期色质等症状表现，辨证地采用健脾补肾、补益精血、疏肝理气、调和冲任、活血化瘀等方法调至最佳受孕状态再进行备孕[4]。另外，张景岳提出“父气薄弱”之说，指出如果两精相合时父精虚弱，则胎不能全受，胎元先天禀赋不足，易发生胎漏下血而滑胎，故未孕先调既要调补母体又要滋养父气，以确保胎儿先天根基牢固。现代医学认为男子精子活性不足、数量少等与复发性流产相关，可见张景岳这一创见对临床有重要指导意义，临证不可忽视滑胎患者配偶的诊治。

孕后早期干预是指对已受孕的妇女进行提前干预，顾护母体，充养胎元，谨慎调摄，防伤胎元，保障顺利生产。张景岳认为滑胎者多次发生流产的孕期月份大都一致，即之前滑胎伤害某一经，再次受孕时恐还会在同一经堕胎，多有“堕必如期”的特点，故再次受孕后医者必须及时干预，要早在滑胎时间点前辨证用药，或补肾健脾，或调和冲任，确保胎元得到足够的滋养，稳固胎元，避免再次堕胎。王伦在《明医杂著·妇人半产》补充:“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须久，久则可以留。”他指出孕后防治滑胎不但要及早干预，还要保证安胎力度之足，现一般认为实施安胎之术的时长应超过既往堕胎小产时间的2周以上[5]。

3 安胎之方

3.1 不泥于古，灵活用药

景岳所处时代，世人深受丹溪思想影响，尊崇黄芩、白术为安胎圣药，凡见胎孕必用芩术。张景岳批判此种滥用之法，认为孕妇体质有寒、热、平之分，黄芩性寒清热，热宜用之，气虚阳虚者用之则更损胎气，甚至影响母体本身；白术性燥气闭，益气安胎之功良好，但阴虚者用之则损伤阴血，气滞者用之则加重妊娠呕吐胀满等症，故《妇人规》云：“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之”[3]。张景岳论治滑胎时强调依据辨证，灵活运用方药，还根据具体的证型创制多个新方。如胎元饮治妇人冲任不足，胎元不固，方中取人参、白术、甘草健脾益气；当归、熟地黄、白芍养血；诸气血药中搭配杜仲补肾，取先后天同补，气血互生之意，共奏益肾健脾、补气养血、安养胎元之功[6]。治疗肝肾虚而血热者创凉胎饮，既有生地黄、黄芩清热凉血，又有茯苓、甘草健脾益气，还不忘芍药、石斛等滋养阴血，全方充分考虑辨证原则，不拘一格且面面俱到。

3.2 寒热虚实，辨证取方

张景岳认为:“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热”[3]，而“去其所病，便是安胎之法”，他强调治疗时细辨寒热虚实分而论治，凡是不辨寒热虚实执用成方者，必然为害。

因寒而胎动不安者，张景岳认为此皆是阳虚之象，可表现为吞酸吐酸、腹满、恶心呕吐、喜温恶寒、泄泻等症，治疗宜温中健脾。因肾主先天真阴真阳，脾主后天水谷之精气，先天与后天相互资生，可通过温补脾阳以充养肾精，去其寒补其虚则胎自安[7]。故方用温胃饮、理阴煎类，温胃饮中干姜温胃祛寒止呕，人参、白术、炙甘草、扁豆健脾益气，共奏祛寒安胎之效。因热而胎动不安者，是血中有热，张氏认为是由素体阴虚阳亢或过服辛温之品所致，多表现为口渴、烦躁、下血、小便赤等，治宜清热养阴，方用凉胎饮、保阴煎等，以黄芩、生地黄清热凉血滋阴。若孕妇但热无虚，则选用枳壳汤、黄芩散一类。因虚而胎动不安者，张氏认为此可分先天之虚和后天之虚，但究其根源皆在气血。先天虚为禀赋不足，治时须审其阴阳偏颇，渐加培补，不可求速；后天虚者有情志、房劳、饮食等病因，治疗须察其所致之由，去除病因则胎自安。遣方用药上无论先后天之虚均可使用胎元饮补肾益气调血，但根据其虚在心脾、肝肾、脾肾和兼证的不同，张氏仍强调随证应变，不可凿言。因实而胎动不安者，多为实邪阻滞，气机不利，可见食滞胀满、气滞夹痰、气滞夹火、呕吐不止等证候，治宜开之导之，常用药物为陈皮、砂仁、厚朴、白术等行气益气之品。

4 妊娠禁忌:谨慎调摄，防伤胎元

《妇人规》载：“妊娠胎气伤动者，凡跌扑、怒气、虚弱、劳倦、药食误犯、房室不慎，皆能致之。”胎元稳固除与胎儿从父母秉承的先天精气强弱相关，还与妊娠期间孕妇的调摄保养有关，张氏列举诸多妊娠禁忌，提示女子孕期谨慎调摄对防治滑胎也十分必要。

叶天士《女科证治》明确指出:绝欲是保胎的第一要素[8]，张景岳专列《妇人规·妊娠寡欲》篇章，以此呼吁男女一定要在妊娠期控制房室之欲，指出胎孕期间胎元未稳，宜保护宫城，苟不知慎而多动欲火，阴精盗泄，则血气大乱不能下聚胞宫，胞宫受损不能固护胎元，胎元不固则有滑胎之患。张景岳认为情志有致病和治疗的双重性[9]。《妇人规》中记载孕期情志调畅可以促进胎儿的生长和辅助临盆生产，而郁怒伤肝会使肝失疏泄，气逆动火，冲任失调，气血不和，忧思伤心脾则会影响气血运化，无以濡养胎元，易发生胎漏下血、胎动不安、滑胎等证。其主张孕妇要避免情志过极，时刻调畅情志，时间跨度为孕前至整个孕期[10]。在《妇人规·妊娠药忌》篇中张景岳引用《便产须知》妊娠用药歌诀，指出水蛭、虻虫、桃仁、红花、三棱等活血化瘀药,乌头、附子、牵牛、干漆、常山、水银等毒性药物,大黄、番泻叶、芒硝等下行作用明显的药物等可能对胎儿有不利影响，使用时要谨慎权衡。饮食上张氏主张女子应择其喜而食，保障量和质，使脾胃化生水谷精微源源不断滋养胎元。同时《子嗣类·饮食》中强调禁酒，因酒生湿热会伤精，“精为酒乱，则湿热其半，真精其半耳。精不充实，则胎元不固”[3]，故男女双方备孕期间就应戒酒，女子妊娠期更是严禁饮酒。

5 小结

中医药治疗滑胎的历史悠久，经验丰富，效果显著。张景岳博采众家之长，结合自己临证经验，著成《景岳全书·妇人规》，总结女子滑胎的常见病因病机为气血不足、脾肾亏虚，继承中医治未病思想并进行具体发挥，提出“预培其损”的关键治疗原则，强调滑胎重在预防，临证治疗上不拘泥于古，主张辨寒热虚实，灵活处方用药，又列举出诸多妊娠禁忌，呼吁重视妊娠调摄，防伤胎元，倡导以防治结合论治滑胎。综上可见张氏论治滑胎的思想严谨周到，全面具体，对后世医家有很大影响，诸多理论更在现代科学研究中得到有效验证，具有极高的临床价值，值得深入研究而进一步挖掘推广。