左心室肥厚对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入术后微循环功能以及左心室重塑的影响

陈亚南，郭秋红，冯雁，秦雷

急性心肌梗死（AMI）是严重威胁人类健康的主要心血管疾病之一，高发病率、高致死率、高复发率、发病年轻化是其主要特点。随着各地胸痛中心如雨后春笋般成立，极大程度上促进了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的开展。但仍有部分患者出现进行性心腔扩大，室壁变薄，收缩或舒张功能障碍为特征的左心室重塑；它可发生在AMI后几天，也可一直持续数周或数年[1]。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作为AMI最重要的组成部分，及时、成功的再灌注治疗刻不容缓。然而成功再灌注治疗后“持续的”微循环功能障碍仍不容忽视，它做为左心室重塑较强的预测因子参与心力衰竭的发生及发展[2]。心脏肥厚代表着心肌细胞对心脏负荷过重的节段性或者整体性的适应性反应。在长期随访中，由于复杂的信号通路失衡，心脏肥厚可能会向不良方向发展[3]。左心室肥厚是否影响AMI后微循环功能及左心室重塑的相关研究较少，因此本研究探讨了左心室肥厚和STEMI患者微循环功能以及左心室重塑之间的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象入选2016年6月至2018年12月于开封市中心医院胸痛中心诊断为STEMI且行急诊PCI的患者112例。平均年龄（66±10）岁，其中男性88例，女性24例，103例行冠状动脉（冠脉）支架植入术，9例仅行球囊扩张术或者血栓抽吸术，合并糖尿病22例，高血压63例，吸烟69例，高胆固醇血症64例，前壁心肌梗死60例，非前壁心肌梗死52例。AMI诊断标准依据AMI第三次通用定义[4]。急诊介入治疗包括以下：冠脉支架植入术和（或）球囊扩张术和（或）血栓抽吸术。排除标准：心源性休克、临床症状不稳定的心力衰竭、恶性心律失常、陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜病、妊娠、哺乳期妇女、恶性肿瘤、血液疾病及随访时死亡患者。112例患者均给予AMI标准化药物治疗（排除禁忌症），包括拜阿斯匹林、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷/替格瑞洛）、β受体阻剂剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、螺内酯等药物[5]。所有患者治疗期间均密切监测血压，保证血压在正常范围。

1.2 临床资料收集收集患者住院资料，包括年龄、性别、既往是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟、≥2个电话号码。记录患者是否为多支血管病变、肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、门球时间（D-B时间）、心肌梗死部位（前壁、非前壁）、冠脉介入术前TIMI血流分级。出院后1年随访患者是否规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、ACEI/ARB、β受体阻断剂、螺内酯等。

1.3 急诊冠脉介入治疗所有患者入院后即刻行经皮冠脉造影及介入治疗，选择桡动脉途径，造影后所有患者均冠脉内给予0.1 mg硝酸甘油排除可能的冠脉痉挛。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[盐酸替罗非班氯化钠注射液，远大医药（中国）有限公司生产]用于所有患者（术后24～48 h）。冠脉造影结果均存盘脱机分析。梗死相关血管判断依据心电图及冠脉造影结果。多支血管病变定义为除了罪犯血管之外，至少1支冠脉血管狭窄程度＞50%。应用TIMI分级（0～3级）来判断梗死相关血管介入前、后冠脉血流情况。成功PCI定义为罪犯血管血流TIMI 3级或者罪犯血管残余狭窄＜20%[1]。

1.4 心脏超声检查及观察指标选择PHILIPS IE33心脏超声仪对入选患者在入院时及介入术后1年时进行心脏超声及心肌声学造影（MCE）检查。超声图像采集完毕，上传至Xcelera 图像处理系统（内置QLAB 6.0系统）进行脱机处理。测量以下指标：左心室收缩末容积（LVESV）、舒张末容积（LVEDV）、左室质量指数（LVmassi）。应用Simpson法计算左室射血分数（LVEF）。依据美国超声心动图协会规定[6]，左室长轴分为16段心肌，根据室壁运动情况对每个节段心肌进行评分。相关标准如下：1分：室壁运动正常；2分：室壁运动减弱；3分：室壁运动消失；4分：出现室壁矛盾运动；室壁运动评分指数（WMSI）=各节段分数之和/总段数[1,7,8]。心肌声学造影（MCE）后依据每段心肌造影剂充盈程度进行评分：1分：心肌组织均匀、明显灌注；2分：心肌组织轻度或者不均匀灌注；3分：心肌组织灌注缺损。造影剂评分指数（CSI）=每段分数之和/总段数[8]。左心室重塑定义为术后1年随访时LVEDV增加≥20%[2,9-11]。心室肥厚超声标准如下：LVmassi＞116 g/m2（男性），LVmassi＞96 g/m2（女性）[12-14]，根据LVmassi把患者分为左室肥厚组以及非左室肥厚组。

1.5 统计分析采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐用两独立样本t检验，分类变量用百分比表示，组间比较分析用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较112例入选患者中，左室肥厚患者39例（34.8%，左室肥厚组），非左室肥厚患者73例（65.2%，非左室肥厚组）。两组患者在年龄、性别构成、合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、多支血管病变，以及CKMB峰值、D-B时间、前壁心肌梗死比例、术前TIMI分级、随访服药情况均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者LVEDV、LVESV、LVEF比较入院时，左室肥厚组患者LVEDV、LVESV平均水平均高于非左室肥厚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）；而入院时两组患者LVEF相似，差异无统计学意义（P=0.59）。在介入术后1年随访时，左室肥厚组LVEDV、LVESV平均水平均高于非左室肥厚组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）；术后1年随访时两组LVEF水平无统计学差异（P=0.61）（表2）。左室肥厚组、非左室肥厚组两组患者左室LVEDV、LVESV、LVEF水平在入院时和术后1年时随访时，前后变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者CSI比较左室肥厚组和非左室肥厚组两组患者入院时及术后1年随访时CSI水平均相似，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1年随访时CSI水平均较入院时降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示两组患者CSI水平随时间推移而改善（表2）。

2.4 两组患者WMSI比较左室肥厚组和非左室肥厚组两组患者入院时及术后1年随访时WMSI水平均相似，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1年随访时WMSI水平均较入院时降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示两组患者WMSI随时间推移有所改善（表2）。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者超声数据比较

2.5 两组患者左室重塑比较术后1年随访时，左室肥厚组9例（23%）发生左室重塑，非左室肥厚组20例（28%）发生左室重塑，两组患者发生左心室重塑率无显著统计学差异（P=0.65）。

3 讨论

心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理机制。左室重塑会导致心力衰竭，心源性休克以及猝死等恶性心血管事件。而AMI后微循环功能障碍是左室重塑的独立预测因子[11]。故本研究涉及到左室肥厚、微循环功能障碍和左室重塑之间的关系。研究表明心肌声学造影可以评估冠心病的微循环功能[15,16]。故本文应用MCE评估冠状动脉微循环。

国内对左室重塑的研究主要集中在药物（如他汀，替格瑞洛，新活素，欣维宁等药物）对左室重塑的影响以及少许动物实验关于左室重塑发生的分子生物学机制等[17-19]，尚未发现关于心室肥厚和心肌微循环灌注及左室重塑相关文章。国外关于MCE的研究对象主要为AMI患者，而对心肌肥厚的研究多集中在与不良的心血管事件的关系[20,21]。Galiuto等[1]研究显示左室扩张和“持续的”微循环功能障碍相关，而“可逆性”的微循环功能障碍和保留的左室容积相关，并且研究提示微循环灌注的恢复和抑制心肌重塑相关，而和左心功能恢复无关。并未发现关于左心肥厚和心肌重塑相关的研究。本文首次探讨了左室肥厚对STEMI急诊介入术后心肌微循环以及左心室重塑的影响，研究显示：左心室肥厚对心肌微循环以及左心室运动无明显影响，但两组患者心肌微循环以及左心室运动均随时间而呈现“可逆性”改善。两组左心室重塑率相似，提示左心室肥厚对心肌梗死后左心室重塑无明显影响。

左室肥厚组早期、1年随访时左心室容积（包括LVEDV、LVESV）均较非左室肥厚组增加，而随着微循环功能的改善，两组左心室容积仍保持差别，但是随时间升高的程度并未达到统计学差别。STEMI急诊介入术后早期无论是否合并左室肥厚，CSI在两组患者中均无统计学意义，说明初期两组患者微循环损伤相似，1年随访时两组患者微循环功能逐渐恢复，随时间改善方面两组均有统计学意义，进一步说明左心室肥厚不影响STEMI微循环灌注，不影响缺血后微循环功能的逐步恢复，呈现“可逆性”的微循环改善。

在STEMI急诊介入术后的患者中，从未报道过左心室肥厚对左心室重塑的影响，该研究结果表明：不管是否存在左室肥厚，两组患者在发生左心室重塑方面无明显统计学差异（P=0.65），表明左心室肥厚不影响STEMI 介入术后1年左心室重塑发生。本研究局限性在于：①本研究样本量偏小，且为单中心研究，随访时间短。②本研究MCE结果为定性研究，未开展精确的定量研究。③本研究对象仅为STEMI急诊介入术后，最终研究结果能否扩展到整个AMI群体，有待于进一步研究。④血管再狭窄是影响左心室重塑的重要影响因素，而在随访时并未评估冠脉造影，未再评估血管的再狭窄。⑤未评估左室肥厚和1年随访不良心血管事件的关系。

综上所述，左心室肥厚不影响STEMI术后左心室重塑的发生，也不意味着梗死后微循环及心肌损伤面积更大，同样不能限制对微循环以及心肌损伤的缓慢修复。