冠状动脉旁路移植术后近中期桥血管闭塞因素分析及心功能变化

薛阳红，张国伟

冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）适用于心绞痛且有合适冠脉解剖特点的患者，特别是左主干病变或相当于左主干病变的患者[1]。CABG可提高左主干及多支病变患者的生存率[2]。同时对于缺血性心肌病，冠脉旁路移植也可降低全因死亡率、心源性死亡及住院死亡率[3]。

桥血管病变与不良长期预后相关，目前认为桥血管闭塞分为三个阶段：早期（术后1月）桥血管闭塞主要是由于急性血栓形成，中期（术后1月至1年）主要是由于血管内膜增生，晚期（1年以上）主要是由于粥样硬化斑块形成。赵强等[4]研究表明替格瑞洛联合拜阿司匹林可以提高近中期桥血管通畅率。目前桥血管病变危险因素的临床研究目前主要集中在远期，如性别、年龄、肥胖、血糖、血脂、吸烟等，本实验进一步研究这些危险因素与桥血管近中期病变的相关关系。

CABG后心脏功能的研究目前主要集中于术后与术前的比较，目前相关结果也是各有差异。一项包含375例患者的临床研究表明，冠脉旁路移植术后较术前左室舒张期内径下降，左房内径增加，术前左室射血分数正常患者术后左室收缩功能下降，术前左室射血分数下降的患者左室收缩功能改善[5]。与这些研究不同，本研究将观察术后（1周左右）至复查时（术后3月至1年）近中期这段时间心功能变化，目前尚未发现桥血管闭塞对心功能近中期影响相关研究，本文也将对此进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象随访2012年9月至2016年11月于哈尔滨医科大学附属第一医院心外科行CABG，并且行64排冠脉CT复查患者共172例，桥血管闭塞患者49例，其中单纯乳内动脉桥闭塞13例，单纯大隐静脉桥闭塞36例，桥血管通畅患者123例，含乳内动脉桥114例，含大隐静脉桥112例。

1.2 临床资料172例患者中男性116例，女性56例，年龄36～79（60.7±7.0）岁，体重70.6±13.1 kg，合并高血压89例，糖尿病41例，吸烟史95例，体外循环搭桥21例，术后平均随访时间（6.2±4.0）月，桥血管闭塞患者平均搭桥数2.9±0.6支，闭塞1.1±0.4支（表1）。

1.3 实验方法通过查阅病例资料和收集门诊复查资料，根据CABG后患者桥血管是否通畅分为桥血管通畅组和桥血管闭塞组，比较两组的性别、随访时间、手术年龄、身高、体重、肥胖指数、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、术后用药等，术后（1周左右）及复查时（术后3月至1年）心脏超声相关指标， 左室舒张期内径（LVEDd）、E/A、射血分数（EF），临床生化指标，如肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖（GLU）、血小板数目等。

表1 患者的基本临床资料（n，%）

1.4 CABG相关内容患者建立动静脉、全麻气管插管，胸部正中切口直视下行CABG，游离乳内动脉或大隐静脉，根据患者循环状态建或不建立体外循环，切断内乳动脉前全身半量肝素化（1 mg/kg），术中保持激活全血凝固时间（ACT）＞250 S。体外循环患者全量肝素化（3 mg/kg），术中保持ACT＞500 S。术中采用心包牵引线与固定器联合应用的方法固定心脏。按照冠脉病变程度由重到轻依次吻合。冠脉切开后使用冠脉分流栓给冠脉远端供血，并用带水的二氧化碳吹管显露手术视野，左内乳动脉与前降支或对角支吻合，大隐静脉完成其他冠脉吻合。使用8-0 prolene线连续缝合完成远端吻合，升主动脉使用侧壁钳并打孔,主动脉若有钙化则使用近端吻合器，使用6-0 prolene线连续缝合完成近端吻合。体外循环患者逐渐撤离体外循环，术后用鱼精蛋白中和肝素。

1.5 桥血管闭塞判断标准冠脉搭桥术后患者复查64排冠脉CT，评价桥血管通畅情况，检查结果未见桥血管或桥血管未见造影剂充盈视为桥血管闭塞。

1.6 统计学方法用SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行统计分析；计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率表示。首先进行单因素分析，找出与桥血管通畅率有关的相关因素，然后按P＜0.05标准将筛选出的变量纳入Logistic多因素回归分析。两组间连续变量符合正态分布采用t检验比较，非正态资料采用非参数检验，计数资料采用卡方检验进行比较。

2 结果

2.1 桥血管闭塞的因素分析

2.1.1 桥血管闭塞的单因素分析按桥血管是否闭塞分组，单因素分析显示身高、体重、术后E/A与CABG后桥血管的闭塞有关（P＜0.05，表2）。

2.1.2 桥血管闭塞的多因素分析将表2中与桥血管闭塞相关的因素进行多因素Logistic回归分析，结果发现术后E/A与CABG后近中期桥血管闭塞密切相关（P=0.002，表3）。

2.1.3 通畅组和闭塞组影响因素的差异比较通畅组和闭塞组各影响因素的差异发现，术后E/A、LDL这两个因素具有明显统计学差异（表4）。

2.2 CABG后心脏功能变化比较患者术后及复查心脏超声相关指标，通畅组LVEDd术后和复查时分别为47.7±5.5 mm和50.1±4.5 mm，P=0.000；通畅组E/A值术后和复查时分别为0.903±0.271和0.825±0.279，P=0.002；通畅组EF值术后和复查时分别为（55.2±8.9）%和（59.4±8.2）%，P=0.000。闭塞组LVEDd术后和复查时分别为46.7±4.9 mm和48.7±5.3 mm，P=0.005；闭塞组E/A值术后和复查时分别为0.744±0.249和0.692±0.178，无统计学差异（P=0.263）；闭塞组EF值术后和复查时分别为（54.8±9.1）%和（57.4±7.3）%，P=0.045。通畅组和闭塞组患者LVEDd和EF值都会增加，差异有统计学意义，通畅组患者E/A值下降，差异有统计学意义，闭塞组E/A值差异无统计学差异，但是从均值来看，分别为0.744±0.249和0.692±0.178，E/A值有所下降。两组结果分别见图1、图2。

表2 桥血管闭塞的单因素分析结果

表3 桥血管闭塞的多因素Logistic分析结果

表4 通畅组和闭塞组影响因素之间的差异

图1 通畅组心脏超声指标变化

图2 闭塞组心脏超声指标变化

2.3 通畅组和闭塞组心脏功能变化的差异将复查时心功能的指标减去术后心功能指标，得出心脏超声指标的变化值，比较通畅组和闭塞组心脏超声的变化值，均未见明显统计学差异，表5。

表5 通畅组和闭塞组心脏指标变化的比较

3 讨论

3.1 近中期桥血管闭塞的影响因素E/A值即二尖瓣口左室舒张早期快速充盈血流速度和舒张晚期（心房收缩）充盈血流速度的比值。E/A值是放映心脏舒张功能的最好的心脏超声指标之一[6]。Ozulku等[7]研究发现，CABG后患者冠脉血流储备与E/A值呈正相关。也就是说E/A值越大，冠脉血流越多。大量临床试验表明桥血管通畅率和桥血管血流具有良好的相关性。目前尚未发现E/A值与桥血管通畅率之间的报道。本实验研究表明，术后E/A与近中期桥血管是否通畅高度相关（P＜0.05），术后E/A值是桥血管近中期通畅率的影响因素。通畅组和闭塞组术后E/A值分别为0.903±0.271和0.744±0.249，差异具有统计学意义（P＜0.05），通畅组E/A值明显高于闭塞组。本实验中我们并未发现大量临床试验中提及的危险因素如肥胖、性别、吸烟、血脂等对近中期桥血管闭塞的影响。分析其原因，桥血管病变分为三期：近期血栓形成期，中期血管内膜增生期，远期血管粥样硬化期，而这些危险因素主要影响桥血管远期通畅率。本实验观察到闭塞组LDL明显高于通畅组，但是由于时间较短，LDL这一冠心病独立危险因素并未对桥血管近中期病变产生影响。

3.2 CABG后心功能变化冠脉再血管化可提高左室功能及减轻心衰症状，改善预后[8]。特别是对于EF下降的患者，冠脉搭桥是更好的再血管化策略[9]。Koene等[10]分析375例接受CABG患者的心脏超声，发现术后总体平均EF无统计学意义改变，EF正常（≥50%）组术后EF下降，EF异常（＜50%）组术后EF增加； Papestiev等[11]发现基础EF是术后EF增长的独立预测因子，术前心功能受损的患者术后收缩功能提高。Vakil等[12]研究EF≤35%、需安装植入式除颤器的患者，发现行CABG后，74个研究对象平均EF值由（28±6）%升至（36±12）%，38个研究对象EF值上升到35%以上。EF值上升的患者较没有上升的患者术前EF值更高，术前EF值在26%～35%间的患者EF上升可能性是术前EF值≤25%的患者的5倍多。EF的这种变化可能是由于在EF正常时，冬眠心肌较少，冬眠心肌恢复功能后EF增加有限，或者围术期打击后患者EF甚至下降；当EF值太低情况下，坏死或纤维化心肌较多，真正冬眠心肌较少，EF增加也有限。相关研究表明，EF下降可使CABG后早期死亡率成倍增加[13]。本实验患者术后基础EF值较高，EF值在近中期继续上升，通畅组由（55.2±8.9）%上升至（59.4±8.2）%，闭塞组由（54.8±9.1）%上升至（57.4±7.3）%，差异具有统计学意义。本实验显示心脏收缩功能在近中期继续改善。

相关研究发现缺血性心肌病1年内死亡的患者具有更高的左室舒张末期内径[14]。Michler等[15]在一项研究中，将左室射血分数≤35%，前壁无运动或运动减低的患者随机分组接受单纯CABG或CABG联合左室重建，与单纯的冠脉旁路移植相比，冠脉旁路移植联合外科左室重建使左室收缩末期容积指数（LVESVI）达到70 ml/m2或更小可以提高患者生存率。本研究发现CABG后，通畅组和闭塞组在近中期LVEDd都会重构增大，通畅组由47.7±5.5 mm增至50.1±4.5 mm，闭塞组组由46.7±4.9 mm增至48.7±5.3 mm，差异有统计学意义。研究发现冠心病的早期的一个病理改变就是微循环障碍，如果不经治疗，可导致心肌损伤及心肌顿抑，进而导致心脏扩大[16,17]。分析其本实验近中期舒张末期内径增加的原因，在于冠脉旁路移植只是再通了主要分支血管的血流，冠心病患者冠脉微循环障碍导致了左室的扩大，所以CABG后仍需适当的用药改善冠脉微循环灌注。

冠脉再血管化治疗改善冠心病患者冠脉血流储备，再血管化程度和冠脉血流储备提高程度呈正相关[6]。冠脉血流储备下降导致舒张功能损害及冠脉微循环减少，舒张功能障碍与冠心病患者不良预后相关[18]。Sipić等[19]做过一项包含65名对象的临床试验，通过比较术前术后超声指标表明了再血管化治疗后患者舒张功能都明显改善，同时完全再血管化和不完全再血管化治疗两组间并没有统计学差异。Płazak等[20]研究发现支架内狭窄行血管成形术后左室收缩功能明显改善，但是并没有观察到舒张功能的改善。与上述实验不同的是，本实验通过比较术后（1周左右）及复查时（术后3月至1年）心脏超声结果，发现通畅组和闭塞组E/A值在近中期都下降，通畅组E/A值由0.903±0.271降至0.825±0.279，闭塞组由0.744±0.249降至0.692±0.178，通畅组差异具有统计学意义，闭塞组没有形成统计学意义，但是从数值来看，闭塞组E/A值在近中期还是下降了，这表明了近中期这段时间舒张功能的下降。

3.3 桥血管闭塞对患者心功能的影响Płazak等[20]实验表明冠脉严重狭窄导致患者舒张功能障碍，收缩功能不一定改变。目前尚未发现桥血管闭塞对心功能影响的相关研究。本实验桥血管闭塞患者平均搭桥2.9±0.6支，闭塞1.1±0.4支，比较术后（1周左右）及复查时（术后3月至1年）心脏超声相关指标LVEDd、E/A、EF的变化值，发现通畅组和闭塞组两组之间各变化值均无统计学差异，通畅组和闭塞组LVEDd变化值分别为（2.3±5.6）mm和（2.0±4.7）mm，E/A变化值为（-0.079±0.381）和（-0.052±0.290），EF变化值为（4.2±8.6）%和（2.6±9.3）%，表明近中期桥血管的部分闭塞不会影响心脏功能。这也解释了为什么许多患者桥血管闭塞后未出现相关缺血症状。考虑可能原因是：①CABG后侧支循环的形成导致桥血管闭塞后并未对心脏供血形成明显影响；②之所以桥血管会闭塞，可能是由于该桥血管本身供血较少，血流缓慢，易闭塞，因此闭塞后对心脏供血也不会形成明显影响。

综上所述，术后E/A值是CABG近中期桥血管闭塞的影响因素。CABG后患者近中期左室舒张末期内径还是会增大，舒张功能下降，但心脏收缩功能继续改善。近中期桥血管的部分闭塞不会影响患者整体心功能。但本实验还有不足之处，样本数量相对较小，实验结果还需大样本研究进一步论证。