芪参益气滴丸治疗缺血性心肌病心衰患者的疗效分析

崔振双，高超，石苗倩，武云涛

进入21世纪，作为绝大多数心血管疾病的终末阶段，心力衰竭（心衰）的发病率一直处于上升趋势。美国流行病学调查显示，在2011年至2014年期间，美国20岁以上的心衰病人达到650万，预计到2030年，美国心衰患病人数将比2012年增加46%，达到800万[1]。在中国，目前心衰患者人数已经超过千万，且还在逐年增加。其中高血压、冠心病是中国心力衰竭患者的主要病因[2]。由于心衰患病人数多，且需要反复住院，因此产生巨额医疗费用支出，给国家带来沉重的经济负担。所以如何降低发病率，发掘更有效的治疗方法，改善患者预后是目前亟需解决的问题。

基于目前对心衰发病机制的认识，各国指南已经重新将β受体阻滞剂、肾素血管紧张素受体拮抗剂/内啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂定义为新的心衰治疗的基石。作为传统医学的中医，虽然尚未被国际指南认定为治疗心衰的手段之一，但是国人一直以来从没有放弃中药在心衰治疗中的作用。本文便以芪参益气滴丸作为治疗心衰的辅助用药，联合国际标准治疗方案，研究探索其治疗心衰的效果，寻求最佳的心衰治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象对2018年11至2019年10月间于解放军总医院第七医学中心心内科诊治、因无法进行血运重建的缺血性心肌病心衰患者，行心电图、超声心动图检查及N末端脑钠肽前体（NTproBNP）、肝功、肾功、血常规、尿常规、大便常规及潜血检测。按我国最新关于慢性心衰诊断标准[3]为依据，制定纳入及排除标准。纳入标准：①既往经心电图、冠状动脉（冠脉）CTA或冠脉造影明确诊断冠心病。②根据症状、体征及经超声心动图和NT-proBNP明确存在心功能不全（左室射血分数，LVEF＜50%）。排除标准：①肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min。②对芪参益气滴丸中任意成分过敏。共纳入75例缺血性心肌病心衰且不适合血管重建患者。采用随机数字法将所有研究对象分为两组，常规治疗组35例，男性22例，女性13例；年龄45～75岁，平均（52.48±5.26）岁；NYHA心功能分级，Ⅱ级6例，Ⅲ级22例，Ⅳ级7例。中药治疗组40例，男28 例，女12例；年龄42～75岁，平均（55.16±6.02）岁；NYHA心功能分级，Ⅱ级10例，Ⅲ级25例，Ⅳ级5例。

1.2 治疗方法所有患者继续服用冠心病二级预防药物，并接受心衰的一般性治疗，包括限制活动、限盐限水等。同时给予最大耐受、治疗量的袢利尿剂、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂/盐酸依伐布雷定。中药治疗组在以上治疗基础上加用芪参益气滴丸（天士力制药股份有限公司，0.5 g/每袋，用法0.5 g，3/d）。治疗周期为6个月。

1.3 观察指标所有患者在起始治疗前检查6 min步行距离，在治疗1个月、6个月后均回我院复查NT-proBNP、转氨酶、血肌酐、血常规、尿常规、大便常规及潜血、心脏超声、6 min步行距离（6MWD），超声检查由同一人用同一台超声仪完成LVEF检测。治疗6个月后分析两组患者再住院次数。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料均采用均数±标准差表示。组间差异采用t检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床特征比较对常规治疗组和中药治疗组患者的年龄、性别、心功能分级、收缩压、心率、6MWD进行比较，组间无明显差异，具有可比性（P＞0.05）（表1）。

2.2 常规治疗组与中药治疗组治疗前后各个指标变化经过1个月、6个月治疗后，两组患者心率、收缩压、NT-proBNP、LVEF、心功能分级、6MWD与治疗前相比均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗1个月后，两组间除6MWD，其余各参数未显示统计学差异。治疗6个月后，两组间心率、收缩压、NT-proBNP、6MWD及再住院率均显示出统计学差异（P＜0.05），LVEF、心功能分级差异不明显（P＞0.05）（表2）。

表1 治疗前两组基本临床资料对比

3 讨论

心脏结构或功能发生改变，将激活神经内分泌系统，导致心肌重构，进一步引起心衰的发生和发展。对于缺血性心肌病心衰，其始动因素则是心肌细胞的损伤和死亡，这一改变将激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，即可直接引起心肌组织进一步损伤及纤维化，同时由于血管阻力升高，水钠潴留加重所导致的心脏负荷增加，使心脏重构更趋严重。如此周而复始，心衰不断加重。由此可见，阻断交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活是预防和治疗心衰的关键[4]。现代研究表明，在这一恶性循环的过程中，机体还会产生绝对有益的代偿作用，即利钠肽系统的激活。利钠肽系统可以通过抑制心肌细胞肥大及纤维化，预防心脏重构的发生。同时通过利钠、利尿减轻心脏负荷，起到治疗心衰的作用。最新国际治疗心衰的方案就是在使用β受体阻滞剂、肾素血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，加用抑制利钠肽系统降解的内啡肽酶抑制剂，获得心衰治疗史上又一次里程碑式的跨越。从本研究中可以清楚地看到，两组患者均采用了包括沙库巴曲/缬沙坦在内的常规治疗，结果显示在治疗1个月和6个月后，患者心率、收缩压、NT-proBNP、LVEF、心功能分级、6MWD均显著改善，这与以往多个大型研究结果一致[5]。

表2 治疗前后两组临床资料对比

几十年以来，国人除了接收并沿袭欧美心衰治疗指南以外，还一直探索中医在心衰治疗中的作用。中医认为慢性心衰属本虚标实之证，即疾病的根本在于心气亏虚，临床则表现为血瘀、水饮的症候[6]。所以中医治疗心衰，是通过益气、活血、利水的方法，改善患者症状、提高生活质量，延缓心衰发展，从而达到降低心衰的病死率和再住院率的目的。

本研究中使用的芪参益气滴丸的成份为黄芪、丹参、三七及降香油。其中黄芪具有补中益气、利水消肿的作用。李时珍在《本草纲目》中，称黄芪为“补药之长”。而且黄芪补气的功能还有助于升血。丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦及凉血消痈的功效。三七具有散瘀止血及消肿定痛的功效。降香油具有理气止痛及化淤止血的功效。缺血性心衰患者疾病的根本在于缺血、气虚。芪参益气滴丸以黄芪为君药，以丹参、三七为臣药，以降香油作为左使，针对该病的的根本，通过益气活血、通络止痛、利尿消肿，达到改善缺血、减轻气短、乏力、水肿的作用。

国人运用现代医学的研究方法发现，患者使用芪参益气滴丸后，机体可发生以下生物学反应：①扩张冠状动脉，促进新生血管形成，从而改善心肌内微循环。②保护血管内皮细胞，抗血小板聚集，稳定斑块，延缓血管粥样硬化病变的发展。③抑制多种炎症因子的分泌，如白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，并对抗炎症因子对心肌的损伤[7]。④抑制心肌细胞凋亡及心肌纤维化，缓解肾素-血管紧张素-醛固酮系统对心肌的直接损伤，预防心室重构。⑤促进内源性利钠肽激素分泌，减轻心脏负荷。⑥促进氧自由基的清除，减少心肌组织损伤。⑦改善心肌的能量代谢。可见中药与西药在治疗心衰的过程中，达到了殊途同归的效果。从本研究结果可看出，中药能够明显增强国际指南确立的心衰治疗方案的效果，值得更进一步的研究和使用。但是由于本研究存在病人数量有限，样本数量较小，观察时间相对较短等不足，还需要进行更大样本量、观察时间更长的研究，进一步论证中药在心衰治疗的作用。