沙盘游戏联合心理护理干预在平肝-止搐颗粒治疗儿童抽动-秽语综合征中的疗效观察

张丹，李斐斐，宫琦，石磊

抽动-秽语综合征（Tourette Syndrome，TS），是一种常见于儿童的复杂性行为障碍综合征，好发于2～15岁，男孩多发，主要表现为突发的运动肌肉快速抽动，并常伴有秽语或喉中怪叫等语言障碍，总体病情呈慢性、波动性进程。西药硫必利治疗本病疗效确切，但不良反应明显，且易复发，患儿家属很难接受。中医药治疗本病疗效确切且不良反应较小，为广大患儿家属所欢迎。近年来我院采用平肝-止搐颗粒治疗TS取得显著效果[1]，但随着TS发病率的不断增加和该病临床症状的复杂化，单纯使用药物治疗起效慢且用药时间长，通过游戏类辅助手段可增强疗效，缩短治疗时间，减少服药量。沙盘游戏疗法（Sandplay Therapy，ST）是一种使用沙、沙盘及一些微缩模型进行心理辅导的非语言治疗方法，已被广泛用于儿童情绪障碍性疾病的治疗[2]。自2017年，我们观察了平肝-止搐颗粒结合ST联合心理护理（Psychological Nursing，PN）干预对TS治疗效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2017年6月至2019年9月于青岛市妇女儿童医院门诊就诊的TS患儿60例，其中男患儿45例，女患儿15例，年龄5～15（11.49±5.43）岁。TS的西医诊断标准参照吴家骅[3]发表的关于抽动障碍的分类和诊断标准制定。TS的中医辨证标准参照《中西医结合儿科学》[4]和国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[5]相关证型制定。由于各证型均存在着肝气郁结，风气内动之象，只是侧重不同，故将抽动症分为以下3型。肝亢风动征： 摇头耸肩，挤眉眨眼，撅嘴喊叫，发作频繁有力，易烦躁，面红目赤，舌红、苔黄或白、脉弦实。脾虚肝亢征：口唇蠕动，撅嘴，喉中作声，声低力弱，抽动无力，时发时止，时轻时重，精神疲乏，面色萎黄，食欲缺乏，舌质淡，苔薄白，脉沉弦无力，大便稀搪。肝郁肺虚证：耸鼻、吸鼻、易悲伤哭泣，胆小羞怯，自汗，易感冒，舌红苔黄厚腻，指纹紫，脉弦细。纳入标准[3]：起病年龄2～15岁；身体多处反复、急速不自主肌肉抽动；部分数月出现爆破性喉音；数分钟至1 h内随意地抑制抽动的能力；症状呈波动性；病程持续1年以上。排除标准：排除某些药物或心脑血管等原发性疾病引起的抽搐；患有精神类疾病、智力障碍或癫痫者。采用随机数字表法，随机将60例患儿分为对照组与观察组，每组各30例。本研究通过我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方法对照组给予中药免煎颗粒（广东一方制药有限公司，批号9071703）。基本组方：石决明、僵蚕、桑枝、钩藤、白芍。根据不同证型随症加减。2～6岁患儿，每次各味药取1包；7～11岁患儿取1.5包；12～15岁患儿取2包。每次服用均将其颗粒剂用温水混均口服，早晚各1次，饭后服用。另外，在一般护理方面给予指导：病室和家居环境均应注意保持舒适，良好通风、温湿度合适，光线柔和，温馨安静，饮食清淡等，均对患儿治疗有益。

1.2.2 观察组治疗方法在对照组基础上，对患儿进行ST并行PN干预，具体操作如下。ST：本研究采用国内外通用的ST，患儿自主玩耍，任意挑选沙具，以放松的心态开发游戏，自由表达自己的感受与想法。咨询师需以非语言模式协助并观察患儿，使患儿想象力不被束缚，其经验得以再现，这样才能更好了解患儿作品的真实经验反应及想法。每次游戏时间为1 h，一周2次。PN：由于TS患儿常表现出自卑、焦虑和抑郁，因此与抽动症患儿交流时，多进行积极有效地沟通，使用正向语言，增强其自信心；向患儿家长做好疾病的健康宣教，使家长了解此病易反复和波动，不能急于求成，对疾病症状有正确的认识，对有可能发生的攻击性、破坏性行为给予警惕和预防；对患儿治疗中的进步，应多给予肯定，当患儿情绪波动时，勿激惹，更不能责罚，避免伤害其自尊心，产生敌对情绪；积极促成医、患、校三方通力合作，在治疗中加强联系与沟通，及时反馈治疗效果并修订治疗方案和PN措施，尤其应重视与学校的联系，让老师与同学们一起配合患儿的PN，多鼓励表扬，少讥讽歧视，消除患儿自卑心理，巩固疗效。上述两组治疗方法疗程均为2个月，1个疗程结束后，统计分析疗效。

1.2.3 疾病疗效观察指标对比两组患儿的抽动总分及临床疗效等指标。本研究参考耶鲁综合抽动严重程度量表（Yale Global Tie Severityb Scale，YGTSS）进行评分，其评估项目包括抽动的类型、强度、频率，及对行为、生活的影响。每个项目按0～5分六级评分法进行评分。

0分：对生活、行为无影响；1分：轻微影响；2分：偶尔影响；3分：经常影响；4分：频繁影响；5分：严重影响；发声抽动和运动性抽动总分均为25分。

1.2.4 疗效评价标准治疗前后YGTSS量表评分的减分率为疗效评定标准。减分率=[（治疗前量表评分-治疗后量表评分）/治疗前量表评分]×100%。痊愈：减分率≥95%；显效：减分率≥60%且＜94%；有效：减分率≥30%且＜59%；无效：减分率＜30%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患儿在性别、年龄、病情等一般资料上无显著差异（P均＞0.05，表1）。

2.2 两组治疗后疗效比较观察组治疗总有效率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组患儿治疗前后YGTSS评分比较比较两组患儿治疗前后YGTSS评分变化值，治疗后YGTSS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）；观察组治疗后的YGTSS评分比对照组治疗后YGTSS评分更低，两组治疗前后YGTSS评分差值相比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患儿一般资料的比较

表2 两组患儿临床疗效比较

3 讨论

TS是一种发生于儿童时期的行为障碍性疾病，又称多发性抽动症。临床以挤眉弄眼，摇头耸肩，喉中怪叫，摇身撷肚，全身多处肌肉不自主抽动等为特点。TS症状轻重不一，但多呈波动性、渐进性进展，患儿多由于行为怪异，受到家长责骂、老师批评和同学嘲笑，进而影响患儿身心发育，出现一系列神经心理障碍，如孤僻，暴躁，强迫、攻击或自伤行为，可伴有注意力缺陷，学习困难，感觉统合障碍等，是临床常见的危害儿童身心健康的一种严重疾病。

随着TS发病率不断增加和病症表现的不断复杂化，TS单纯药物治疗并不能解决TS患儿不同程度的症状也无法取得满意效果。此外，我国儿科医生匮乏，临床诊治工作繁重，多数医院在治疗TS患儿过程中，仅重视单纯药物治疗，而忽略心理疏导与治疗，导致焦虑抑郁症状不能得到很好治疗或治疗后反复。

为了达到TS的更好治疗效果，越来越多的医生将ST应用于该病的治疗，它更易被患儿接受，依从性更高。ST是让患儿在沙盘内使用沙子和沙具创造一个场景[2]。通过这个场景，患儿可以无防御的将自己的个人内心世界展现出来，将复杂的内在情结转化为视像化的形式，减少了有意识的情感隐藏，咨询师可以更深入、更清楚的剖析患儿内心世界，达到治疗的目的。

自2017年，我们在应用平肝-止搐颗粒辩证治疗TS取得显著效果[1]的基础上，引入ST并结合PN干预进行TS的综合治疗，取得了较好的临床效果。YGTSS是目前临床评估TS严重程度的最常用量表，包括五个维度和总损害程度的评价，得分越高表示症状越严重。本研究选择60例TS患者随机分为两组，两组的基线资料没有统计学差异。两组患者分别应用两种治疗方案治疗一个疗程后，无论是观察组还是对照组均有明显效果，但是观察组总有效率（93.33%）明显高于对照组（73.33%），而且对比两组治疗前后的YGTSS评分差值显示治疗组效果好于观察组。两项指标的对比可以明显看出ST联合PN干预可以进一步提高平肝-止搐颗粒治疗TS的疗效。刘康香等[6]通过对TS患儿的家庭环境因素进行调查研究显示不良的家庭环境因素容易刺激患儿导致抽动症的复发，在使用药物治疗的基础上配合ST和PN干预，可提高患儿家属对该病的了解，鼓励家属调整心态，稳定情绪，关心体贴患儿，营造一个和谐、温暖的家庭环境，从而降低该病的复发率。同时我们认为，TS的治疗应该是一种综合治疗，还要得到社会和家庭以及学校的支持，形成一种新的“生物-心理-社会”治疗模式，增进患儿与他人交流，家庭及社会都多一份理解与鼓励，让患儿感觉到内心温暖和安全，逐步树立战胜疾病的信心，这将进一步缓解抽动症的症状。这也可以认为是临床PN干预向社会方向的进一步延伸，作为TS综合治疗的一部分将会进一步提升和巩固TS的治疗效果，并防止其复发。

综上所述，本研究在应用平肝-止搐颗粒治疗TS取得较好临床效果的基础上，结合ST和PN干预观察进一步的疗效，结果显示这比单纯应用中药治疗可取得更好的临床效果且具有很好的患儿依从性，有较高的临床应用价值。

表3 两组YGTSS评分比较