不同针灸疗法治疗神经根型颈椎病的网状Meta分析*

兰 凯，于海波，胡梨雨，吴晓雄

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

颈椎病是指颈椎间盘退行性改变、颈椎骨质增生以及颈椎的急、慢性损伤等原因所引起脊柱内外力平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓等引起的一组临床综合征[1]，又称“颈椎综合症”。流行病学统计显示，中国成年人颈椎病的患病率约为13.76～14.56%[2-5]，其中 45～60 岁人群患病率最高[6]，且随着年龄的增高而增高。神经根型约占颈椎病的58.5%[7]，主要表现为颈部及上肢的麻木、放射痛，影响患者的生活质量，甚至导致上肢神经肌肉的萎缩，功能丧失等。

中医针灸治疗神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）在临床上应用广泛，疗效显著。针灸疗法众多，如毫针、水针、电针、温针等，而目前的研究多为2种疗法的对比研究，或多种针灸疗法的联合运用，对于单一针刺疗法的有效性尚缺乏足够的认识，给临床决策带来困扰。本研究采用网状Meta方法，对6种针灸疗法治疗CRS的疗效进行排序，以期为临床提供可靠的证据。

1 资料和方法

1.1 文献检索 计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP）、中国生物医学全文数据库（CBM）从建库至2020-1-1的文献。中文检索词为“针灸”OR“针刺”OR“毫针"OR“温针”OR“温针灸”OR“火针”OR“水针”OR“穴位注射”OR“电针”AND“神经根型颈椎病”。英文检索词为“acupuncture”OR“Fire needle”OR“warm needle”OR“electric acupuncture”OR“hydro-acupuncture”OR“acupoint injection”AND“cervical spondylotic radiculopathy”OR“Cervical spondylosis”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：神经根型颈椎病的RCT或CCT研究，在随机、盲法、分配隐藏、语种等方面均无限制。②研究对象：凡符合中国中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（2017版、2012版、1994版）、《中药新药研究指导原则》《22个专业92个病种中医诊疗方案》《临床诊疗指南疼痛学分册》等相关公认的神经根型颈椎病的诊疗标准，均纳入研究。③干预措施：治疗组为单纯针刺（毫针）、火针、温针、电针、水针中的一种，对照组为单纯牵引，或上述5种治疗方法间的对比。④结局指标：有效率、目测类比法评分（VAS）。颈椎病的疗效评价标准众多，本研究旨在判定中医针刺的疗效，故仅选取国家中医药管理局发布的《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》作为有效率的判定标准。

1.3 排除标准 ①重复发表、非神经根型颈椎病文献、未找到原文、会议论文、经验总结、理论探讨、机制研究、病例报告等；②药物疗法，非针刺疗法或多种疗法联合应用的文献；③诊断、疗效标准、结局指标与此次研究不符的文献；④改良Jadad评分小于3分的文献。

1.4 文献筛选和资料获取 将提取的文献导入Note-Express 3.2.0软件中查重；剔除重复文献后，再由2人独立阅读题录和摘要剔除明显不符合纳入标准的文献；最后下载全文，阅读后筛选出合格文献。设计统一的文献数据提取表，内容包括：①研究的一般情况，文献名称、作者、发表年份、杂志、样本量、性别、年龄、诊断标准、纳入排除标准；②干预措施：试验组、对照组干预措施、疗程、样本量；③结局指标：有效率、VAS评分。上述文献筛选和提取工作由2名研究员独立完成，互相核对。若存在分歧，则与第3名研究者讨论解决。

1.5 纳入研究的质量评价 2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1版本推荐的偏倚风险评估工具，从随机、分配隐藏、盲法（患者、研究者、结局评估者）、结局完整性、选择性报告、其他偏倚方面，独立评价文献质量。每项评价包括低偏倚风险、不确定偏倚风险、高偏倚风险3个维度。同时采用改良Jadad量表从随机、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4方面进行评分，总分7分，剔除小于3分视为低质量研究。

1.6 统计分析

（1）直接比较Meta分析：采用Stata 16.0软件进行偏移评价及异质性分析，采用不一致程度（I2）和Q检验P值来量化研究的异质性，若I2≤50%、P≥0.05时认为研究无异质性，采用固定效应模型；若I2＞50%、P＜0.05说明异质性较大，采用随机效应模型。

（2）网状Meta分析：采用ADDIS 16.7软件进行各治疗措施结局指标的网状Meta分析。有效率属二分类变量采用OR值（比值比）表示，目测类比评分法属于连续性变量采用均数差MD（加权均数差值）及95%CI（可信区间）表示。治疗措施下单元格内的数据代表与此对应列治疗措施和行治疗措施之间疗效的OR、MD值及95%CI，当95%CI不包含1或0，则结果有统计学意义，若包含1或0，则结果无统计学意义；当OR＞1或MD＜0，则列治疗措施较行治疗措施效优，若OR＜1或MD＞0，则反之。再对所有干预措施的概率排序进行分析，以了解各措施的优劣。

2 结果

2.1 文献检索结果 文章初检获得相关文献9 762篇，剔除重复文献后剩余2 499篇，经逐层筛选后，最终纳入文献34篇。具体流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入34篇RCT、CCT研究，共计神经根型颈椎病患者2 667例，涉及毫针VS牵引3项，温针灸VS牵引1项，电针VA牵引1项，水针VS牵引1项，温针灸VS毫针6项，火针VS毫针4项，电针VS毫针11项，水针VS毫针5项，温针灸VS电针2项，电针VS水针3项，电针VS火针2项。在患者脱失方面，7项研究报道了脱失，但结局并未进行意向性分析。在不良反应方面，仅1项报道了不良反应，分别是电针组5例（晕针2例，皮下出血3例），温针灸组2例（皮下出血1例，烫伤1例）。纳入研究的基本特征具体见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 文献质量评价 随机方法上，由2名研究按照Cochrane系统评价手册5.1中推荐的偏移风险评估工具，对纳入的34篇文献，按照低偏倚风险、高偏倚风险和偏倚风险不确定3个维度进行评价，见图2。结果如下：①选择偏倚，有4篇文章提到了计算机随机，1篇提到卡牌法，1篇提到信封法，8篇提到随机数字表法，16篇仅提到随机未描述具体方法，3篇采用就诊先后顺序随机；②分配隐藏，有5篇文章采用类似中心分配法或不透光密封信封法视为低风险，8篇采用随机数字表法视为高风险，余21篇未描述具体分配隐藏方法。③盲法，由于针刺用具及治疗方式的特殊性，施治时无法做到对实验人员施盲，因此均视为高风险。④有6篇文章提到人员脱落，并记录脱落原因，1篇文章提到不良反应，但未进行意向性分析，视为高风险，其它对结局完整性未描述，视为风险不确定。同时进行改良版Jadad量表评分，其中高质量文献（Jadad评分4～7分）12篇，其它22篇文献质量一般。

图2 纳入文献的风险评估图

2.4 直接比较Meta分析结果 对纳入34项研究的结局指标同干预措施之间的直接比较结果如下：①在有效率方面：温针、电针、火针均优于毫针，温针、电针优于牵引（P＜0.05），见表2；②目测类比评分方面（VAS）：温针、火针、水针均优于毫针，温针、水针、毫针优于牵引（P＜0.05），见表 3。

表2 传统Meta分析中有效率的比较

表3 传统VAS评分中Meta评分比较

2.4.1 发表偏倚分析 文章以有效率进行发表偏倚漏斗图检测，共涉及31文章，散点图稍不对称，见图3a；以VAS评分进行发表偏倚漏斗图检测，涉及14篇文献，从漏斗图可以看出，散点图稍不对称，见图3b。结果表明，文章可能存在一定的发表偏倚。

2.4.2 敏感性分析及Meta回归 文章根据不同干预措施治疗神经根型颈椎病的结局指标，且在每一个研究结局中根据治疗措施类型进行亚组分析，但是仍可以看出研究间存在异质性。对可能造成异质性来源的因素发表年份、不同针刺干预措施，进行Meta回归分析。结果显示：VAS-P值分别为Pyears=0.345，Pinterningmeasures=0.695，P≥0.05；有效率-P值分别为Pyears=0.716，Pinterningmeasures=0.637，P≥0.05；说明发表年份和不同的干预措施不是引起异质性的来源。

图3a 有效率发表偏倚漏斗图

图3b VAS评分发表偏倚漏斗图

2.5 网状Meta分析结果 文章所进行的网状Meta均根据蒙特卡罗迭代后显示参数PSRF接近1，收敛性良好，拟合不一致模型合并结果与拟合一致模型相似情况下得到结果。

2.5.1 证据网络图 如图4a、图4b所示，所纳入研究以以有效率为主要指标的31篇文章形成了以毫针、电针、水针、牵引为中心的3个三角形网状环路。以VAS评分为主要指标的14篇文章，形成了以毫针、电针、温针、水针、牵引为中心的5个三角形环路。

2.5.2 不一致性检测 采用Node-split models进行不一致性检验，比较不同干预措施的有效率、目测类比评分法（VAS）的直接与间接比较是否具有一致性，见表4a、表4b，经检验P＞0.05，表明此次纳入的文献数据直接比较、间接比较一致性好，宜在一致性模型下进行数据分析。

图4a 有效率网状图

图4b VAS评分网络图

表4a 有效率的Node spilt models运算表

表4b 目测类比评分法的Node spilt models运算表

2.5.3 一致性模型下的网状Meta分析结果及排序本研究采用贝叶斯理论进行数据的拟合分析，34篇文献中有31篇文章以有效率为结局指标，结果见表 5a。结果显示：温针＞毫针 5.52（2.07，7.24），温针＞牵 引 6.45（2.71，17.33）；电 针＞毫 针 2.28（1.32，4.24），电针＞牵引 4.05（1.50，11.70）；水针＞毫 针 2.44 （1.62，4.86）， 水 针 ＞ 牵 引 4.82（1.82，13.83）；火针＞毫针 5.10（2.31，13.16），火针＞牵引9.10（2.79，33.96）；余比较差异无统计学意义。通过直观评估来判断疗效排序，见图5a，其有效率排序从优到劣依次为：火针＞温针＞水针＞电针＞毫针＞牵引。有14篇文章以目测类比评分（VAS）作为结局指标，见表5b，结果依次为温针＞毫针-1.25（-2.40，-0.09），温针＞牵引-1.83（-3.20，-0.63）；水针＞牵引-1.46（-2.88，-0.03）；余比较差异均无同统计学意义。通过直观评估来判断VAS评分的排序概率，见图5b，其结果从优到劣：火针＞温针＞水针＞电针＞毫针＞牵引。

表5a 有效率的网状Meta分析结果[OR（95%）]

表5b 目测类比评分（VAS）的网状Meta分析结果[OR（95%）]

图5a 有效率排序图

图5b 目测类比评分排序图

3 讨论

针灸在缓解疼痛方面疗效明显，Cohen[42]的一项随机临床试验表明针灸与药物疗法有相同的镇痛作用。多篇[43-46]的Meta分析也表明针灸疗法在缓解神经根型颈椎病（CSR）患者疼痛方面优于对照组。但针刺疗法种类众多，如火针、电针、温针等，何者疗效最优，给临床决策带来困难。本文运用网状Meta分析比较了温针、电针、水针、火针、毫针对比牵引治疗CSR的疗效。在有效率评分方面温针、火针、水针、电针均优于毫针、牵引，而温针、火针、水针、电针之间的比较，差异无统计学意义。在目测类比评分方面仅温针、水针优于牵引，温针优于毫针，其他比较均无统计学意义。而在有效率及目测类比评分排序方面，火针、温针分别位居第一、第二。因此认为在治疗CSR有效率方面，火针、温针疗效最佳，温针在缓解患者疼痛方面疗效最佳。但受所纳入文献数量和质量的影响，可能存在一定的偏差。

神经根型颈椎病（CSR）属中医“项痹”范畴，以颈肩部疼痛不适为主要临床表现，与年老体弱、肝肾不足、伏案久坐、感受外邪等因素相关，病位在颈部筋脉，与督脉、手足太阳、少阳经脉关系密切。火针、温针，《黄帝内经》称之为“燔针、焠针、烧针”等，张介宾注曰“燔针者，盖纳针之后，以火燔之，使之暖也，焠针者，用火先赤其针而后刺之，不但暖也，寒毒阴结，非此不可”。焠针者，刺燔针取痹也，广泛应用于各种痹症、痛症。贺普仁[47]认为火针即具有针的刺激，又有灸的温热作用。现代研究认为，火针可以提高6-keto-PGF1α和内皮生长因子的含量[48]，促进局部血管再生，从而改善局部血液循环[49-51]，改善局部血流量和流速。同时火针还具有降低血清白介素-1、肿瘤坏死因子α的含量[52]，抑制白细胞分裂[53]及关节软骨中MMP-3的表达，减轻炎细胞浸润，抗炎消肿的作用。灸者，久火也，温针灸，是针与灸的结合。温针灸可降低患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、ET、MDA等[54-55]炎症因子水平，消除神经根及周围炎性水肿，从而缓解疼痛症状。

文章克服了传统Meta分析不能多种干预措施间相互比较的缺陷，并对不同针刺方法对结局指标的影响进行排序，为临床提供最优方案。但也存在一定的局限性：①所纳入文献在分配隐藏、盲法方面未作详细描述，可能会对研究结果产生影响；②纳入研究的诊断标准多样化，针刺治疗方案、治疗次数、疗程等不统一，可能会对结果造成一定偏倚；③本研究仅检索了中文及英文文献，且纳入文献均为中文文献，可能存在一定程度的语言偏倚。

文章综合比较了6种针灸疗法，认为火针在治疗有效率方面最优，温针在缓解患者疼痛方面最优。但由于本文所纳入的文献数量及质量的局限性，仍需更多高质量的RCT研究支持，以期为临床提供更好的指导作用。