益气活血法治疗急性心肌梗死患者经皮冠脉介入术后自汗的临床体会

黄琦惠 郭书文 赵海滨

急性心肌梗死经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术后的自汗，是PCI术后患者常见的继发临床症状，以病后体虚、非寐时汗出量多为特征。笔者认为急性心肌梗死 PCI术后自汗的发生与术前心肌损伤和术后耗伤正气有关。《诸病源候论·心痛病诸候》说“心痛者，冷风邪气乘之于心也……心为诸藏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。”古训所示，急性心肌梗死已是危候，属于不治之症，可知急性心肌梗死患者在行PCI术前心肌已经遭受重创。急性心肌梗死常是冠状动脉粥样硬化性心脏病发展的最严重阶段，病死率极高[1]。PCI能快速改善患者胸闷、胸痛、气短等临床症状，目前已经成为国内外治疗冠心病急性心梗的基本治疗手段[2]。随着PCI术在临床上的广泛应用，PCI术后乏力自汗、心悸气短以及再狭窄等问题已经成为术后康复期防治的重点[3]。邓铁涛教授[4]认为急性心肌梗死患者施行PCI术，可以迅速改善症状，但易损伤心脉，耗伤正气。王洪春等[5]认为，PCI术后病机仍为本虚标实，以气虚为主。由于术前心肌损伤和PCI术后耗伤正气，导致心气不足，鼓动无力，气虚则血瘀，故气虚血瘀是PCI术后康复期的主要矛盾。近年来，我们一直观察研究益气活血药对于急性心肌梗死PCI术后康复的影响，确定益气活血法为基本治法，应用自拟的益气活血方辨证加减，治疗以气虚血瘀为主要证素的急性心肌梗死PCI术后自汗效果显著。

1 急性心肌梗死PCI术后自汗的病因病机

1.1 中医学对生理性和病理性汗出的认识

汗出是人体正常的生理现象，汗出过多属于病理现象。汗出的机理最早见于《内经》，《灵枢·五癃津液别》：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”。《素问·宣明五气篇》：“五脏为液，心为汗。”《素问·阴阳别论篇》：“阳加于阴，谓之汗。”明确指出汗为心之液，为心所主，是阳气蒸化阴液而成。若五脏功能失调，均可使心失所养，从而导致异常汗出[6]。自汗属于中医“汗证”的范畴，指不因天暑、衣厚、运动等外界因素的影响，非寐时汗出失常的一类病证。《证治要诀·盗汗自汗》：“眠熟而汗出者，曰盗汗，又名寝汗。不分坐卧而汗者，曰自汗……”自汗的病位在卫表肌腠，病变脏腑涉及肺、心、肝、肾。常见病因有病后体虚、情志失调、饮食不节等，基本病机为阴阳失调，腠理不固，汗液外泄失常。明代张介宾《景岳全书·汗证》认为“自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚”，但“自汗、盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。由此可见阳气不足，气虚腠理不固，可导致阴阳失调，汗出异常。清代王清任《医林改错·血府逐瘀汤所之症目》：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，反而加重者，不知瘀血亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”，可见血瘀也是导致自汗的病因之一。

1.2 中医学对急性心肌梗死PCI术后自汗的认识

《证治要诀·盗汗自汗》：“……其无病而常自汗出，与病后多汗，皆属表虚，卫气不固，荣血漏泄。”笔者认为急性心肌梗死PCI术后的自汗与术前心肌损伤和术后耗伤正气有着密切的关系，术前心肌损伤和PCI术后心气耗损导致元气大伤，心主血脉功能失调，气虚鼓动无力，血行迟缓，因虚致瘀，气虚血瘀，百脉皆伤，肺卫失充，阴阳失调，阳不敛阴，心液外泄，自汗频出。实际上急性心肌梗死患者PCI术前心肌已经遭受重创，心肌存在不同程度的坏死，心功能受到了严重影响。PCI术后虽然冠脉再通，心肌供血得到了明显改善，但心肌重构随即发生，心功能进一步折损。PCI术后又大伤元气，多重因素叠加，致使心力憔悴，心气大虚，无力推动血行，心搏出量明显下降，导致全身各脏器、四肢百骸以及体表供血锐减。冠脉再通只是改善了心肌的局部供血，实则是救命之需，维持生命体征尚可，心主无暇顾及它脏。由于心主血脉的功能严重受损，君主失职，相傅无为，致使肺朝百脉的功能也不能正常运行，百脉皆虚，精气难于布化，无法输注于皮毛，导致阴阳失调，枢机不利，阖辟失权，阴液妄泄。事实上急性心肌梗死PCI术后自汗的患者大多处于全身缺血乏氧状态。综上所述气虚血瘀导致阴阳失调可能是急性心肌梗死PCI术后自汗的主要病机之一。

2 急性心肌梗死PCI术后自汗的治法

急性心肌梗死PCI术后自汗要注重对原发病的治疗。张永康教授认为气虚血瘀贯穿胸痹的整个病程，治疗应以益气活血为根本[7]。临床以益气活血法为核心，运用益气活血方加减治疗急性心肌梗死PCI术后自汗效果较好。临证时要从整体观念出发，本着同病异治、异病同治的原则，灵活辨证论治，可从以下三个方面入手。

2.1 同病异治

冠心病急性心肌梗死归属于中医的“胸痹心痛”和“真心痛”范畴，急性心肌梗死经过PCI的治疗后，只是改善了心肌供血的状况，原发病的病理基础和基本特征仍然存在，PCI术后自汗常同时伴有心胸闷痛不舒或心胸隐痛的症状。若仅以自汗为主症，不伴有明显“心痛”的症状，则按“汗证”论治比较合适；若在自汗同时伴有明显的“心痛”症状，则按“胸痹心痛”论治为妥。

PCI术后自汗初期，心肌供血明显改善，“心痛”症状不明显或消失，此时脉道尚畅，以虚证为主，瘀证不显，治疗当以扶正为主，代表方有益气活血方、生脉饮、来复汤等。PCI术后自汗的中后期，因汗出日久，气虚血瘀，脉道艰涩，心脉复痹。此时在汗出的同时常伴有明显的“心痛”症状，治疗当以扶正祛邪(通痹)并重，代表方有益气活血方、血府逐瘀汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。

2.2 异病同治

气虚血瘀是冠心病急性心肌梗死的主要病因病机，也是PCI术后康复期的主要矛盾，气虚血瘀又是导致阴阳失调、阳不敛阴、心液外泄、自汗频出的主要证素，所以无论辨病属于“汗证”或是“胸痹心痛”，其原发病的病理基础没有变。故临证时要紧抓气虚血瘀的病机，以益气活血法为根本治疗方法，以益气活血方为基本方加减施治。

益气活血方组成：生黄芪30～50 g、人参10 g(或党参30 g)、当归15 g、川芎15 g、三七粉3g(分冲)。功效为大补元气，温通心脉，用于治疗气虚血瘀型胸痹心痛。辨症加减：兼见失眠多梦、心悸者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；兼见心肾阴虚者加生地、麦冬、知母；气滞血瘀明显者加丹参、赤芍、降香、醋香附；兼见痰浊内阻者加瓜蒌、薤白、清半夏、陈皮。

2.3 灵活辨治

上述“同病异治”“异病同治”的治则为常规治疗急性心肌梗死PCI术后的自汗而设，意在根据不同的病情阶段治疗有所侧重，临证时不可拘泥。若患者有糖尿病、脑血栓病史者，或高龄老人，自汗即使发展成脱汗之危候、心脉痹阻之极证，亦可能不出现典型的“心痛”症状。故临证时要辨证与辨病相结合，时刻提防“无痛性心梗”的发生。PCI术后的自汗常随原发病的病情变化而变化，故此症病机繁杂，瞬息万变，临证时应密切观察病情，不可拘泥一法一方，以灵活为要。

3 病案举隅

患者，男，69岁，2019年9月28日初诊。主诉夜间起床如厕或早晨醒后自汗两年余。患者既往体弱多病，冠心病心肌梗死、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡病史，曾接受两次PCI手术。患者于2017年10月植入一枚支架，术后开始出现自汗症状，皆发生于每日凌晨1-2点钟起床如厕或早晨5点左右醒后准备起床时，每次发作前有轰热感，汗出历时少则30分钟，多则1小时左右。汗量较多，以上半身出汗为主。2018年5月9日因胸痛入院行PCI术，术后自汗仍未解，常觉虚弱无力，动则心悸气短，步履蹒跚，不能行远。刻下主症如前所述，伴心烦急躁，睡眠轻浅，夜尿频多，腰膝酸软，畏寒怕冷，两目干涩。望其形体消瘦，面色暗淡，舌质淡苔薄白而干，舌边有齿痕，舌尖有瘀斑，舌下脉络瘀血，舌面有细微裂纹，诊其脉象虚细微数。西医诊断：急性心肌梗死PCI术后；植物神经功能紊乱。中医诊断：汗证(自汗)，辨证属于气虚血瘀、阴阳两虚、肝肾不足。治法：益气活血、调补阴阳、敛汗固脱、滋补肝肾；方用益气活血方、生脉饮、来复汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减：生黄芪30 g、党参20 g、当归15 g、川芎15 g、麦冬15 g、三七粉3 g(分冲)、五味子10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、浮小麦30 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹参30 g、酸枣仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉15 g、枸杞子15 g、石斛15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g、大枣5枚。14剂，每日一剂，水煎早晚分服。

2019年10月12日二诊。患者诉服药后汗出明显减少，汗出前轰热感、胸闷乏力减轻，睡眠质量改善，心烦、尿频、腿软、怕冷、目涩、口干缓解。舌淡苔薄白微干，舌边有轻度齿痕，舌尖有瘀斑，舌下脉络瘀血，舌面有细微裂纹，脉虚细微数。随症加减生地、知母、地骨皮、太子参、生龙骨、生牡蛎等药，调理两月有余，诸症悉除，精神渐佳，体力增强，随访一年未复发。

按 患者平素体弱多病，形体羸弱，又因急性心梗行PCI术两次，元气大伤，心气大虚，气虚血瘀，心失所养，肺卫失充，导致阴阳失调，阳气不能固守，阴液妄泄于外。其汗出失常多发生在凌晨1-2点钟，或早晨5点左右，且自觉虚弱无力，动则心悸气短，畏寒怕冷，综合舌脉可知气虚血瘀是其主证，治疗首选益气活血方大补元气、温通心脉。有研究表明，三七皂甙对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用，周伟等[8]研究证实，这种保护作用可能是通过激活PI3K/Akt 信号通路、降低氧化应激及炎症反应和抑制心肌细胞凋亡实现的。全方配伍以益气活血方大补元气、温通心脉以治其本，联合生脉饮养阴敛汗、来复汤固涩敛汗、桂枝甘草龙骨牡蛎汤温阳敛汗、甘麦大枣汤安神敛汗以治其标。众方融合，诸药协同，共达调阴阳、补心气、通心脉、养心血、安心神、敛心液、益肝肾、强心健体之效，使虚汗自除。

现代药理学研究发现，益气活血的中药对于PCI术后再狭窄冠状动脉内皮细胞具有良好的保护作用，能够明显改善冠脉供血，减少心绞痛和急性心梗的发生[9]。生脉类制剂具有明显增加冠脉血流量、保护心肌细胞、增强心功能作用[10]。桂枝甘草龙骨牡蛎汤亦具有改善心肌缺血、保护心肌细胞作用[11]。临床观察来复汤治疗慢性心衰疗效满意[12]。从现代药理学角度分析，亦证实了本案例遣方用药的正确性。可见中医药在治疗心系疾病，尤其是PCI术后乏力自汗、心悸气短、冠脉再狭窄等治疗上有着良好的临床疗效和不可代替的位置[13]。

4 结语

PCI术后患者心肌供血得到了明显改善，但术后体虚自汗的发生率却较高，可能是病后体虚，心功能和体质尚未恢复的表现。若不及时治疗，汗出过多，心脉灌注不足，常可发展成脱汗危证，导致急性心梗的再发生。所以应该抓住PCI术后冠脉再通、心肌供血明显改善的有利时机，积极进行中医药扶正治疗，恢复元气，增强体质，“正气存内，邪不可干”。中医治疗本病以病后体虚立论，注重病因治疗，标本同治，以恢复元气、增强体质为前提解决急性心肌梗死PCI术后自汗的问题。通过强心健体达到敛汗归心的目的，使患者身体迅速复原。治汗实则是强身，只有体健心强才能有效缓解乏力自汗等症状，降低PCI术后复梗的发生率，对于急性心肌梗死PCI术后的康复具有重要意义。