创伤护士核心能力培训现状

李哲英，程 晶

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

急诊护理的起源可以追溯到19世纪，而创伤护理于1980年左右成为一个专业。创伤护理在缩短严重创伤病人停留时间、降低死亡率和伤残率、提高救治成功率等方面发挥着重要作用。全球高等教育机构中有一些急诊护理课程，但创伤护理教育的发展仍处于起步阶段[1]。严重受伤的病人往往有不可预测的损伤进展过程，依赖于一个高技能和受过专业培训的团队，以满足他们广泛和不断变化的生理和心理需求。我国创伤护士培养尚处于初步阶段，缺乏专业的创伤护理人员，且创伤护士核心能力的研究较少，创伤护士的聘用、培训和考核缺乏有效的评价标准。

1 相关概念

1.1 核心能力 20世纪90年代，著名的管理学家Prahalad和Hamel正式提出核心能力(core competence)的概念。核心能力是特定实践情境下知识、技能、态度和价值观等能力的整合，它在不同的行业有不同的具体表现,每个职业都有区别于其他职业的独特的知识、技能和价值观，对于核心能力的评价必须与特定的临床实践背景相结合。我国护理专业领域于21世纪初引入核心能力概念。

1.2 护士核心能力 护士核心能力的概念界定全球仍然没有统一的标准[2]。国际护士会(International Council of Nurse,ICN)将护士核心能力定义为：专科护士为提供安全及合乎伦理准则的护理服务所要求的专业知识、技能、判断力和个人特质[3]。国外已对护士核心能力有较多研究，泰国已开展了紧急创伤护士的核心能力研究；近年来，国内也出现了急诊、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、重症监护室（ICU）、骨科、儿科、创伤康复、肿瘤、妇产科、康复科、手术室、神经科等专科护士核心能力评价体系的研究[4-15]，但尚未检索到创伤护士核心能力评价体系的相关研究。

1.3 创伤护士核心能力 创伤护士是掌握创伤医学知识和创伤护理救治技能的专业急救护士。自1961年开始，美国率先发展了创伤护士的角色，建立了有组织的创伤体系，由专门的护士负责护理创伤危重病人。为严重创伤病人提供高效、专业、一体化救治是创伤护士承担的重要任务，在临床医学和急救医学的现代医疗体系中具有不可忽视的作用。创伤护士涉及广泛的实践内容，包括教育、绩效改进、管理、数据收集和研究，重点是临床活动。随着创伤医学不断的进步和发展，对创伤护士在创伤救治团队中的能力要求也越来越高。

2 创伤护士培训现状

2.1 国外 高级创伤生命支持(ATLS)是1978年由美国外科医师学会（ACS）及其创伤委员会开发，于2019年进行更新[16]。ATLS课程主要培训对象为医生,虽然护士作为创伤救治团队人员之一也以观察者身份参与，但ATLS课程对护士的培训内容并不具体。高级创伤护理课程(ATCN)于1990年建立，得到了英国皇家护理学院和英国皇家外科学院的全力支持。其特色是针对注册护士，旨在提高他们的多发创伤病人的管理知识，课程与ATLS同时开设，由创伤护士协会主办[17]。内容包括2.5 d的ATLS课程和2.5 d的护理相关内容。有文献指出，尽管ATLS课程被认为是创伤培训的金标准，但参加ATLS课程的护士很少能够完全获得其所需要的技能，而参加ATLS/ATCN等正式课程的护士在完成课程后6个月内会逐渐丧失技能[18]。院前创伤生命支持(PHTLS)概念是1980年由ACS提出的，PHTLS在ATLS的基础上增加了院前阶段的急救，其特点是在如何接触、优先处理和治疗多名受伤病人方面有清晰和标准化的规则[19]。PHTLS为参与救治的人员提供知识、技能和必要的行为指导，该课程对所有参与严重受伤病人初始管理的专业人员开放，包括医生和护士[20]。创伤护理核心课程(TNCC)于1990年首次提出，由急诊护士协会开设，目前课程教材已更新至第7版[21]，主要是创伤护士认证的入门培训课程，要求4年再培训1次[22]。课程包括2 d的理论和实践技能培训，内容涵盖初始评估、休克、具体部位的损害控制、特殊人群创伤、心理社会护理、制动/转运、烧伤、创伤的流行病学/生物力学及致伤机制等。有研究指出，虽然TNCC涵盖了与ATCN类似的领域，但它不包括与创伤团队合作相关的内容，而团队工作目前被视为对病人结局具有重要贡献的因素[23]。为了满足英国及欧洲其他国家工作学员的需要，欧洲复苏委员会在2006年创建了欧洲创伤课程(ETC)，目前已经在20多个欧洲国家施行。ETC是持续2.5 d的创新多学科课程，旨在创建一个有效和组织良好的创伤团队，为医院急诊部门医生和其他创伤相关医护专业人员针对严重创伤病人的初步救治提供帮助[24]。

2.2 国内 中国创伤救治培训（CTCT）护理版（CTCT-N）是CTCT系列培训课程之一，主要针对创伤中心的护理人员，包括院前急救、急诊科、创伤外科、重症医学科、麻醉科及其他外科专科等创伤救治各个阶段的相关护理人员，其是依据创伤救治循证医学原则及国际最新进展，结合国内现状设计的为期1 d的培训课程，使护理人员能安全、规范和高效地协助医生完成评估和处置严重创伤病人[25]。

3 创伤护士核心能力评价体系的构建

护士核心能力对提高护理服务质量及降低医疗成本具有重要作用[26]。综观不同国家或地区所提出的“高级临床护士”核心能力架构，共同的核心组成部分基本有4个方面：①直接提供临床护理的能力；②领导与决策能力；③教育与指导能力；④科研能力。其中“直接提供临床护理的能力”是核心能力之核心，它是区分专科护士与其他范畴护理专家的标志[27]，然而目前尚缺乏创伤护士核心能力培养方面的研究。Unhasuta等[28]研究确定了泰国紧急创伤护士的核心能力，包括合作、决策、领导、解决问题、团队合作和技术知识6个维度。樊落等[29]采用德尔菲法对17名专家进行2轮问卷咨询,形成了包括5个一级指标（专业实践能力、评判性思维能力、管理能力、沟通协调能力、专业发展能力）、16个二级指标和55个三级指标的急诊专科护士核心能力评价指标体系。秦静等[9]在文献分析、专家咨询、康复专科护士工作体验质性研究的基础上，通过德尔菲法构建了创伤康复专科护士核心能力评价体系，包含职业道德及专业精神、专业理论水平、专业实践能力、管理与领导能力、专业发展能力5个一级指标、18个二级指标及44个三级指标，具有可靠性和科学性，能够为创伤康复专科护士的培训、准入、评价和考核提供量化依据。罗春梅[7]采用德尔菲法对我国重庆、北京、江苏等21所三级甲等综合性医院35名专家进行了3轮函询,确定骨科专科护士核心能力评价指标体系的各级指标和权重，最终确立的骨科专科护士核心能力评价指标包括4个一级指标（理论知识、专业技能、综合实践能力、专业发展能力）、14个二级指标及72个三级指标。上述研究在一定程度上为创伤护士核心能力的培养目标和评估考核提供了参考依据，但仍然存在以下问题：①评估指标体系大多不具有针对性，无法全面和客观地评估创伤救治核心能力；②评估主题内容不同，各维度的权重也会发生相应的变化，评估工具无法满足对护士创伤救治核心能力的评估要求；③国内专科护士核心能力培养主要侧重于专业能力的培养，国外要求专科护士不仅要精通专业知识和临床实践,还对护士评判性思维、管理能力、专业发展能力方面有更高的要求,相应权重也会增加[30-31]；④目前尚无统一、完善的创伤护士资格认证体系；⑤专科护士核心能力评价指标权重大多采用德尔菲法确定,主观性较强。考虑当前创伤救治能力培养面临的挑战，有必要建立一套科学、可靠、可行性高的创伤护士核心能力评价指标体系，为有计划性地培训、考核创伤护士以及制定创伤护士准入、认证和评定标准等提供科学依据，从而在职业道德、专业精神、专业理论水平、专业实践能力、管理与领导能力、专业发展能力等方面全面提升创伤护士的综合素质。

4 小结

我国尚未引进国际系统化的创伤护理课程，如创伤协调员课程、创伤数据登记课程、创伤护理核心课程等[32]，虽然我国学者已经注意到这一问题并推动发展了CTCT-N培训课程，但是目前还不够成熟，最终培训效果还待观察和验证。建议引进国际认可的创伤护理培训课程的同时发展适合我国的创伤护理培训课程，引进课程时要结合我国创伤护士实际工作需要；积极推动创伤专科护士核心能力体系、创伤护士资格认证体系的构建，完善创伤护士培养体系；根据创伤护士的任职资格特征，结合我国创伤护士的教育水平，制订规范统一、科学合理的创伤护士认证标准，并定期进行考核和审查。