疑难怪证，多因痰邪作祟；从痰论治，顽证疗效可期

刘宁 赵进喜 贾海忠 杨桢 赵勇 李慧 赵振海 刘轶凡

痰是常见的病理产物及致病因素，痰邪致病理论是中医病因学的重要内容。痰邪所致疾病临床表现复杂多样,而且多为疑难杂症。临床上, 基于痰邪致病理论，许多疾病运用祛痰治法常能取得较好疗效。为进一步明确痰邪致病特点和多种疑难疾病从痰论治思维的临床价值,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊特组织专家,对此进行讨论，现报告如下。

1 痰邪的性质及致病特点

刘宁主任医师：

《内经》《难经》及《伤寒论》均未明确提到“痰”，《金匮要略》虽有“痰饮”的专篇论述，但仍以“饮”为主，至巢元方《诸病源候论》始将痰与饮分开论述。水液代谢的生理过程主要与脾胃、肺、膀胱等脏腑相关，以化生气血津液。若脾胃虚弱，不能运化水液或肺失宣降，水液不能通降布散，都会导致痰饮水湿的生成。一般认为，痰质黏稠；饮相对清晰，多流于脏腑组织之间；水性下趋，常积于皮肤松弛之处；湿性重着黏滞，常呈弥漫之状。

痰包括有形之痰和无形之痰。有形之痰触之可及、闻之有声，以肺胃为主；无形之痰指由痰以引起的，只见其症，不见其形，可涉及多个脏腑，引起诸多病证。按病程长短痰又分为新痰、宿痰、老痰、顽痰，按病因分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等。

痰为阴邪，容易阻滞气机，阻闭气血，阻隔清阳，蒙蔽清窍，所以为病甚广。常表现为肢体困重、肿胀麻痛、神疲倦怠，甚至发生意识障碍等症状。痰可阻滞气机，随气流行，到达不同部位，所以常表现为癥积、痰核、瘰疬等，可见于脂肪瘤、甲状腺、乳腺增生、卵巢囊肿等。古人所谓“百病多由痰作祟”就是强调痰除了可导致呼吸系统的咳嗽、气喘、咳痰以及痞满、呕吐痰涎以外，还可表现为头晕目眩、胸痹心悸、神昏癫狂等，与呼吸消化、心脑血管、肿瘤、心理精神疾病等密切相关。

赵振海副主任医师：

无形之痰与癫、狂、郁病、焦虑等精神相关疾病相关。事实上，精神疾病患者往往存在性格的明显不足，认知思维模式不良，遇见事情解决不了，无法自我调整不良情绪及思维方式，日久则可生病。从中医心理学角度来说，无形之痰是在不良性格基础上，自我纠偏能力不足。通过心理治疗完善个体的各个性格要素，促进患者人格再成长以及自我成长，可以说中医心理治疗促进患者人格再成长可能是治疗无形之痰的又一种方式。

李慧主任医师：

中医认为“痰为阴邪”，又有《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”佐证；但是又有“(痰)其性粘滞”之说，临床常见热证与痰伴见，正所谓“炼液为痰”。比如粘痰难咯的肺炎病人，应用抗生素后痰即变清稀易咯，也佐证了热邪在痰邪形成中的关键作用。

痰邪与脾胃关系密切。本人临床体会小儿痰多咳嗽，常由食积引起，酌加消食化积之品常起事半功倍的作用。消化系统疾病同样可以引发呼吸系统症状，即“聚于胃，关于肺”，提示中焦气机不通，胃气不降是顽固性咳嗽等肺部疾病的重要病因，路志正教授在治疗痰邪时就非常注重调理中焦气机，认为气机不通，就会内生痰邪，并导致病情缠绵难愈。

贾海忠教授：

论痰首先要明白痰的来源。气、血、津、液是构成脏腑、经络等组织的共同物质。《灵枢·决气》云：“谷入气满，淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓，皮肤润泽,是谓液。”液是水谷之中的油脂、人体自身合成脂类物质以及体内关节腔、组织间的液体粘稠的部分。痰邪的产生常与液的代谢异常有关。饮食中油脂过盛所致的血液粘稠、肥胖、血脂升高等可理解为痰，如代谢综合征等。皮下脂肪瘤、脏腑的囊肿等，也可以理解成痰。不同位置的痰引发的临床症状不同。许多痰证是由于风、寒、暑、湿、燥、火等外邪影响了液的代谢，外邪与痰相交结而发病，外邪常是主要病因。

杨桢教授：

呼吸系统疾病常见咳嗽咳痰，易于理解。真正难以理解治疗的是肺外之痰。临床观察发现，除了饮食致痰者，还有代谢致痰者。调研发现血脂、血糖与口腔黏腻感以及痰液的量有显著的相关性。这种“痰”伴随着细胞内、细胞外的渗透性改变，不仅无润滑作用，还会破坏人体的津液，故常见口干，即所谓的“燥痰”，常可提示血糖、血脂的异常。

痰邪在不同年龄有不同的表现特点，其出现与人体衰老有关。临床观察发现，随着年纪增长，代谢减慢，血脂变得易于升高，口角、贲门等处的括约肌出现松弛，常伴随口中多涎、苔腻等痰证表现。就梅核气的“痰气交阻”而言，中年妇女最常见，即《金匮要略》所谓 “妇人”，是贪食肥甘，胃火炼液为痰，又因这个年龄段食道肌肉松弛，黏膜的粘附性变差，使痰液易于上泛，反复刺激咽喉则有异物之感。而年轻人出现此症，则常与鼻窦炎有关。如幼时反复感冒，体位改变痰液从鼻窦流出，因而时觉咽中有痰。另外，咽喉食道的黏膜损伤也可能出现类似梅核气的表现。

赵进喜教授：

中医有“怪病多痰”的说法，许多疑难怪证常常由痰邪所致。曾见一80岁老年女性，患糖尿病肾病合并肾衰、心衰，表现为性欲亢奋，入夜则时时冲动、胡言乱语，血肌酐未到尿毒症脑病的程度，见其大便不通，嘱其服礞石滚痰丸，收到了显著疗效。遇到类似的这种怪病就得想到痰邪。其实，除了精神相关的疑难病，在消化系统疾病、心血管系统疾病、代谢病、肿瘤等各科疑难杂症中痰也常是重要的致病因素。临床上诊治多种疑难怪病，不能忘记痰邪为病。

2 痰证诊治的理法方药

刘宁主任医师：

随着对痰邪认识的加深，治疗痰证的方药也在逐渐丰富。如温胆汤是治疗痰证的名方。金元时期，张从正提出痰湿之生多由火热而起，主张祛邪以扶正。李东垣认为脾胃气虚是痰涎生成的关键，创立躅饮枳实丸、半夏白术天麻汤等。明清时期，张景岳持“痰必因病而生，非病之因痰而致”的观点，强调治痰当寻根源，不可见痰治痰，而应寻其病因。赵献可则以六味丸治疗肾虚作渴、气壅痰涎等证，将其视为“水泛为痰”之圣药，重视补肾化痰。

杨桢教授：

理解常用化痰药的药理药效对指导临床应用有重要意义。茯苓是化痰的关键药物，茯苓多糖作用于肺、肾两脏，可起到化痰的作用。茯苓常与姜配合，可同时影响热敏通路的上游与下游，大大加强了对炎症的疗效，姜在其中发挥了关键作用，不可不用。半夏、陈皮药对中，半夏作用是使痰液分泌减少，而陈皮的的作用是稀释痰液，使其易于排出，单用半夏可使口腔干燥，而陈皮能够缓解半夏的副作用。

曾拆方小陷胸汤给代谢综合征的豚鼠灌胃，半夏组的豚鼠口腔干燥，唾液较少，且食量明显增加。瓜蒌组的豚鼠口腔里唾液较多，唾液拉丝延长，结果体现了瓜蒌的生津功效。相当于人用量(50 g)的瓜蒌，可使豚鼠血脂降到正常值以下，提示瓜蒌在用量大时有极好降脂的作用。

赵勇主任医师：

郭维琴教授认为痰邪是心血管疾病的关键病机，其认为高脂血症为痰瘀互阻所致，常用降脂通脉方，药用泽泻、山楂、红参等；高血压为风痰上扰，和肝、脾、胃相关，常用半夏白术天麻汤加减；胸痹心痛常用薤白、川芎、荜拔、桂枝、细辛等温通散寒化痰；治疗动脉硬化常用海藻、昆布、浙贝母、山慈菇等软坚化痰；治疗肺结节等结节性病变，则喜用海藻、甘草、丁香、郁金。

贾海忠教授：

痰邪是液的病变，所以其治疗一是合理饮食运动，减少液的摄入，增加液的消耗；二是去除风、寒、湿、燥、火等外邪，调理气血津液与脏腑功能。临床治疗代谢综合征常以平胃散加天花粉为基础方，合并气血瘀滞者，则常以越鞠丸为基础。痰湿常用导痰汤合四君子汤，风痰常用半夏白术天麻汤加风药，寒痰常用小青龙汤，热痰常用清气化痰汤，可重用黄芩，加昆布、海藻，燥痰常用贝母瓜蒌散。而痰病日久者，尤其要注重扶正，常加用人参、甘草，补气化痰，可明显提高疗效。

赵进喜教授：

痰证的治法除了清化、温化等祛痰法以外，实际上古人还常用吐法和攻泻之法。如《伤寒论》厥阴病篇治疗厥证的瓜蒂散，许多学者认为其适应证就是痰厥。而治疗癫狂的方剂中，清心滚痰丸则是以泻下为主的。而李克绍治疗胃痛的第一法便是涤痰法，仿丹溪海蛤丸，用海蛤壳、瓜蒌仁，效果不佳时用小胃丹，用甘遂、芫花、大戟、大黄、黄柏，也是攻逐之法。

3 从痰论治现代疾病

赵勇主任医师：

临床治疗病态窦房结综合征，郭维琴教授常从阳虚、血瘀、痰浊辨证，应用复窦合剂治疗，受到了广大患者的欢迎。但在临床中发现，除了阳虚、痰凝外，也有不少由痰热导致的病态窦房结综合征，近两个月已经遇到过两三例，应用柴芩温胆汤、小陷胸汤治疗同样有显著疗效。

李慧主任医师：

《伤寒论》治疗胸痹的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方，适用于痰湿体质之人，临床以胸闷憋气为主要表现，常见有阴雨天病情加重，此类患者常常临床症状明显而冠脉造影病变不重。另外，在中医古方也很注重酒的增效作用，应用瓜蒌薤白白酒汤、炙甘草汤等方时，加酒煎煮可明显提高疗效，可能与酒更好促进药物有效成分的溶出有关。

贾海忠教授：

曾治一食管癌病人，其就诊前两个月出现了吞咽困难、胸痛咽痛、咳嗽，吐黄痰，吞咽困难等症状，且只能进流食。患者有吸烟喝酒的不良嗜好，舌质淡苔腻，脉滑数有力，胃镜发现距门齿23厘米的食管肿物，病理是低分化鳞状细胞癌，为热毒结聚食道，痰瘀交阻之证，方用四妙勇安汤合栀子豉汤、小陷胸汤加味，药用威灵仙、马钱子、泽漆、大黄、浙贝、连翘、石见穿、生半夏、细辛、川椒。服药3剂后，患者吞咽正常，咳嗽、痰液消失，效果十分明显。

又曾治一睡眠中癫痫发作的小男孩，方用白金丸、黄芪赤风汤、龙马自来丹、升降散加减，再加用清热息风化痰之品，当天晚上癫痫就未发作，后继续服药病情稳定，仅做噩梦，时偶有惊恐状态。从痰论治的方子各不相同，但应用得当常有显著疗效。

赵进喜教授：

《伤寒杂病论》虽未明确言“痰”，却奠定了很多现代疾病从痰论治的基础。如惊悸表现为缓慢性心律失常可用半夏麻黄丸，后世发挥又常用麻黄附子细辛汤，常有卓效。冠心病属寒痰、痰饮者，用瓜蒌薤白半夏汤；痰热者，用小陷胸汤，也常有疗效。而牡蛎泽泻散，仲景用治“大病瘥后，腰以下肿”，是取海藻牡蛎化痰散结利水，可以理解为肾病微型癥瘕形成学说的学术渊源。现代许多疾病的治疗思路，都可从《伤寒杂病论》所论得到启发。而就痰邪为病，现代学者已经创立了所谓的中医痰病学，可以理解为中医学的学术创新。在中医脑病方面，王永炎院士提出痰热腑实是中风病急性期最常见的证候类型，是痰热与胃肠结热相合，以痰多质粘，口气秽臭，腹部胀满，大便不通或不畅，苔厚腻色黄，脉滑实等为主要临床表现，并创制星蒌承气汤用于治疗脑血管疾病急性期，疗效得到了显著提高，可以理解为是建国以来中医理论的的重要创新。

4 结语

痰既是病理产物，又是引起疾病的致病因素，在中医病因学中具有重要的意义。痰邪致病可损伤阳气，阻碍气机，临床表现复杂多样。痰邪可见于临床多种常见病，如呼吸系统疾病、心血管疾病、代谢性疾病等，同时又与神志病等疑难怪病密切相关，需全面理解痰邪的形成与对疾病发生发展的影响。治疗上需注意痰邪的病理类型采取相应治法，同时注重调整饮食和祛除外邪，灵活变通，扩展治疗思路，提高对现代疾病的临床疗效。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。首都名中医。北京市高等学校教学名师。

贾海忠教授简介

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

刘宁主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸科主任医师。医学博士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

杨桢教授简介

北京中医药大学教授，主任医师，方剂学博士，研究生导师，北京中医药大学“教学名师”；美国加州中医药大学客座教授，美国国际医药大学客座教授；中华中医药学会方剂分会委员；“李庆业名老中医工作室”学术经验第一传承人。

赵勇主任医师简介

北京中医药大学东直门医院心内科主任医师。医学博士,师承博士后。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业 委员会理事,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员。主要研究中医药治疗心力衰竭、高脂血症以及心律失常。师承著名中医郭维琴教授。

李慧主任医师简介

北京中医药大学东方医院西院区综合内科主任医师，医学博士, 硕士生导师。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复委员会副秘书长、常务委员，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复委员会动脉硬化专家委员会主任委员。师从首届国医大师路志正教授，北京中医药大学金章安教授，鲁卫星教授。

赵振海副主任医师简介

北京中医药大学东直门医院心理咨询科副主任医师，医学博士, 硕士生导师，师从中国中医科学院首席研究员汪卫东教授、国家名老中医田金洲教授，中国中西医结合学会精神科分会委员,世界中医药联合会中医心理学专业委员会常务理事。