我院药学门诊的实践分析与展望

孙士臣，王 楠，刘文生，刘艳萍，温晓娜，蒋 东，柳丽丽

（天津市第三中心医院，天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津 300170）

近年来随着新医改的启动，药学服务逐步完成了从“以药品为中心”到“以病人为中心”的转变。门诊医师常因其工作量大而导致患者的就诊时间较短，医患之间无法充分沟通交流，患者对自身健康及用药知识的匮乏，也可能导致了患者对治疗的依从性不高［1］。药师从窗口走了出来，从被动的提供药品供应到主动的提供药学服务。药学咨询服务是最常见的药学服务之一，多为窗口咨询，然而随着药学服务的专业化，病人用药需求的多样化复杂化的转变。受时间、地点、工作流程、人员专业程度等多方面条件限制。窗口咨询就显得捉襟见肘，难以完全满足患者多方面的用药需求，药学门诊应运而生。药学门诊（pharmacist-managed clinic）是经过专业培训的药师在医院或社区诊所，以提高病人生活质量为目的，以合理用药为中心，对病人进行用药评估，进行药物重整、精简、用药教育指导及随访等系列相关药学服务［2］。2017 年国家卫生和计划生育委员会发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求“有条件的医疗机构可以开设药师咨询门诊，为患者提供用药咨询和指导”。由此可见，以患者为中心药学门诊势在必行。

然而药学门诊开展较晚，患者普及程度较低，服务收费，服务内容系统化等多方面内容尚不完善。2019年本院开设药学门诊，配备独立的咨询门诊诊室，主管药师以上职称的临床药师出诊，服务内容为用法用量、注意事项、治疗方案、药品的供应、不良反应、相互作用、4+7 政策咨询、检验结果与合理用药解答、健康教育等数十项相关药学问题。本研究对本院药学门诊的用药咨询记录进行统计分析，旨在提高药学门诊的服务质量与效率，探索持续改进药学门诊服务流程与内容，并为促进药学服务的发展和临床合理用药提供参考。

1 本院药学门诊的概况

1.1 开设药学门诊 本院药学门诊于2019 年4 月开诊，配备电脑桌2 张，椅子4 把，电脑1 台（可连接院内网络），电话1 部，相关医学和药学专业书籍，宣传材料架1 个。人员配备5 名，由取得主管以上资格并通过临床药师规范化培训的药师组成，人数配备应以满足患者用药咨询为标准，弹性增减。每周5 个工作日上午8:30—11:30，下午14:00—16:00 轮流出诊，周六、周日及法定节假日除外。患者持门诊挂号系统所挂免费咨询号或本人当日处方咨询；本院医生、护士可免费咨询。

1.2 服务内容 ①为患者提供药品信息、药品不良反应、药物相互作用、药品包装规格、药理作用、适应证等用药咨询服务；②为患者提供用药教育，如特殊剂型的药物使用、慢性病的合理用药、常见用药误区等；③解答特殊人群（如：老年人、儿童、孕妇、哺乳期及肝肾功能异常患者）用药问题；④免费为患者发放合理用药宣传材料；⑤如发现患者出现的药品不良反应要及时上报；⑥专科临床药师，根据患者病情，为患者讲解疾病、用药的相关知识，详细讲解用药期间的随访注意事项等；⑦咨询内容以西药为主，不得为咨询患者开具处方。

1.3 工作流程 本院药学门诊工作流程见图1。

图1 药学门诊工作流程

1.4 用药咨询记录的标准化管理 咨询完成后记录咨询问题，定期分析咨询记录，撰写总结报告，归纳咨询频率高的专业问题，查询文献和书籍后进行提炼，设立标准回复模板保存。遇到同样的咨询问题时，可调出模板进行回复，避免了不同咨询药师答案不同的现象。

2 资料和方法

2.1 资料来源 选取2019 年4 月—2020 年9 月（受新冠疫情影响2020 年2—4 月为电话咨询）本院药学门诊用药咨询记录，剔除诊断不明确以及用药记录不完全和信息录入错误的记录，共筛选出1 647 例用药咨询记录可供分析。

2.2 方法 采用Excel 2013 对咨询者年龄及类别、咨询问题类型，每月工作量等内容进行归纳整理和分析。记录典型咨询案例，用药教育案例。

3 结果

3.1 咨询者年龄分布情况 咨询共1 647 例，排名前3 位的年龄段分别为50 ～70 岁、30 ～50 岁和＜30 岁的患者。见表1。

表1 咨询者年龄分布情况

3.2 咨询者类别分布 咨询者共1 647 例依次为患者或其家属为主1 529 例，医生80 例，护士38 例。见表2。

表2 咨询者类别分布情况

3.3 咨询药品种类分布情况 咨询与药品种类相关问题共930 例次，排名前3 位的分别为消化系统药物、心血管系统药物和抗菌和抗病毒药物。见表3。

表3 咨询药品种类分布情况

3.4 咨询问题类型 咨询问题共2 344 例次，排名前3 位的分别为用法用量、注意事项、治疗方案、药品的供应及药品不良反应等。相关类型见表4。

表4 咨询问题分布情况

3.5 药物重整案例 患者姓名马某某，性别女，年龄76 岁，诊断为高脂血症,冠状动脉供血不足,脑梗塞。咨询问题为，患者2018 年初于某医院置入支架1 枚，一支血管狭窄99%，有侧支循环，另一血管狭窄75%，腔隙性脑梗病史，短暂记忆下降。目前服用左甲状腺素钠、阿司匹林、银杏蜜环口服液、胞磷胆碱、辅酶Q10、阿托伐他汀，降压药曾服用拜新同、波依定、络活喜，支架术后曾服用依哲麦布18 个月。

患者咨询内容：①服药时间；②辅酶Q10剂量为10 mg tid，与国外100 mg 和200 mg 每片相比，剂量是不是偏小？③血压情况：患者之前服用1/4 片左旋氨氯地平，但近期血压降低，已停药1 周，近1 周血压降至130/110 mmHg，但傍晚有时达到160/140 mmHg，咨询该如何治疗。

药师解答和处理如下：①药师建议晨起服用左甲状腺素钠、阿司匹林，间隔一会儿餐前服用银杏蜜环口服液，餐后服用胞磷胆碱、辅酶Q10，睡前服用阿托伐他汀，并为患者手绘用药流程图。②辅酶Q10建议患者服用当前用量即可。③测量血压132/73mmHg，建议暂时不用药，继续监测血压，若出现连续血压＞140mmHg 再考虑用药。

3.6 药学门诊咨询量 本院2019 年4 月—2020 年9 月共咨询1 647 例，其中2019 年4—12 月趋势为增长，9、10 和12 月咨询量较大，分别为151、152 和186 例。2020 年1—9 月因新冠疫情原因咨询量降低但咨询量相对稳定，见表5。

表5 药学门诊咨询量

4 讨论

我国医院的药学服务在向“以病人为中心”转型的过程中。药师做了很多有益的尝试，特别是在开展药学门诊的探索上，主要包括药师医师联合门诊、药学综合门诊、药师与专科专家联合门诊及药学专科门诊等形式［3］。本院自2019 年4 月起开展药学门诊，至2020 年9 月共18 个月。去除2020 年受新冠疫情因素影响可见，问诊量显著提升并受到患者一致好评。患者由询价、询问药品有无等一般性问题，转变为安全合理用药等专业性问题。完成了以药品为中心到以病人为中心的过度，体现了药师的价值。药学门诊的药师可在现有基础上发挥专业特长，合理运用治疗药物监测和药物基因组学等精准药物治疗方法，在门诊服务中对患者分层管理，实现患者的个体化治疗［4-6］。

4.1 咨询者年龄和类别 药学门诊咨询者以中老年为主，以50～70 岁为主，其次为30～50 岁。可见部分老龄化人群在“看病难”等问题中占主要成分，对安全、合理用药的需求度高。然而经药学门诊认知度调查发现，认知程度与年龄呈负相关线性关系: 即患者年纪越大对药学门诊的认知程度越低［7］。由此可见宣传普及是药学门诊发展中不可或缺的重要环节。在药学门诊建立初期，咨询者医生、护士、患者、医务人员亲朋等各类人员均有，后随着医院科室的大力宣传，患者及家属占主要比例（92.8%），药学门诊渐入正轨。

4.2 咨询药品种类分布情况 本院咨询药品种类排名前3 位的分别为消化系统药物（46.99%）、心血管系统药物（15.05%）及抗菌和抗病毒药物（14.09%）。消化系统药物咨询量最大，可见本院消化系统为优势学科，患者认可度高，咨询量大。心血管疾病为中老年慢性病中重要组成部分，其特点是病程长（或需终生服药）、易反复且患者依从性差，由此可见咨询者对血管系统药物知识的需求度高，药师应加强相关专业知识的储备更新，以及相关普及教育。抗生素及中成药的咨询量均较靠前，目前抗生素与中成药的使用已经引起了患者的重视。例如无菌炎症时使用抗生素、抗病毒抗菌药物使用不当、中西药联用不当等，引起药效降低或者药品不良反应；乱用中成药引起肝损伤等问题，可以通过药学门诊的开启得到一定程度改善。

4.3 咨询问题类型分布情况及药物重整 咨询者问题多为用法用量（34.04%）、注意事项（11.05%）、治疗方案（8.36%）、药品的供应（7.08%）和药品不良反应（6.10%）等热点问题。从患者合理用药咨询问题内容可以看出，患者对药品不良反应、多重用药及治疗方案选择等方面较关心，这与其他文献报道有部分相同［8-10］。患者受年龄、文化程度等影响，本身对药学知识的理解能力不尽相同，而较为复杂的疾病多经不同医疗机构、环节、医师诊治，医治方案与用药也多为不同，故难免存在用药偏差。在咨询用法用量的患者中，较多患者存在中西药联用情况。由于中药致肝功能损害的报道屡见不鲜［11，12］。通过“3.5”项下药物重整案例可见，药学门诊药师通过收集患者信息（查阅询问病历），询问患者需求等为患者药物重整、把关用药安全，即满足了患者对药物治疗知识的需求又减少了医疗差错的发生，加强了患者用药依从性，减少了医患矛盾的产生。正确的联合用药可提高治疗效果减少不良反应，否则可能会产生药源性疾病，甚至危及患者生命［13］。

4.4 开诊后咨询量 2019 年4 月—2019 年12 月咨询人数，平均增长率为39.5%，可见药学门诊咨询量明显上升，药学门诊符合患者需求。由于药学门诊起步较晚且2020 年受新冠疫情影响，咨询量降低但咨询量相对稳定。

本课题组此前的一项调查显示，对患者认知度调查显示，虽然对药学门诊不太了解的患者分别占75.5%和78.2%，但表示有意愿到药学门诊咨询的患者占85.8%，认为药学门诊的开展对解决用药问题有帮助的患者93.1%［7］。由此可见现阶段药学门诊咨询量远未达到患者对药学服务的需求。而对于如何保持咨询人数稳步良性增长分析如下。①依托医院优势学科（如肝胆、心内等），做专科药学服务日，加大药学门诊的影响力。②加强回访及回访记录。通过对原药学给药方案和药物重整后患者康复情况对比，分析记录患者受益情况。③多科室协作，调查记录患者用药易产生的问题并记录整理，方便对复杂用药情况系统性回答。④再度加大宣传力度，可考虑充分运用新媒体等网络平台宣传，也可采用视频、电话问诊等。

4.5 工作中问题分析及患者收费意愿前瞻 开诊以来，本科室大力宣传药学门诊，临床药师在咨询窗口派发宣传彩页，介绍医务人员亲友共同宣传普及，咨询量明显增加。在咨询接待中发现并改正了一些问题，如适宜的咨询时间可以增加医患的有效沟通。故在原限定的咨询时间档位增加了时长，以适应不同类型患者咨询需求；咨询记录软件中问题类型初始只有七种，不能有效记录咨询情况以便回顾分析，故新增4+7、检验结果解答、健康教育、禁忌症、配伍禁忌、典型病例等20余种；且增加回访内容栏，记录回访信息等。但仍有诸多问题尚待改进，如患者用药方案重整前后比较记录、满意度分析等。在收费意愿方面，本课题组此前的一项调查显示，愿意支付咨询的患者占被调查者77.9%。而对于如何收费，其中按提供服务项目收费者51.3%，收取固定的费用者24.7%，选择参考医生挂号费者35.7%，患者平均愿意支付（13.52±5.82）元［7］。可见，患者对药学门诊服务认可度高，77.9%的患者表示愿意支付或视情况愿意支付诊费，再次印证了2013 年世界药学大会明确提出的：没有付费的药学服务是不可持续的，且从发达国家的历史经验来看，合理收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求［14］。

5 结语与展望

药物治疗是疾病的治疗环节中重要部分，用药安全、合理、用药依从性则是药物治疗的重中之重。药学门诊可以满足患者对安全用药知识的需要，为患者的用药安全，合理用药提供支持服务。满足特殊人群（尤其老年人）用药知识需求，便于宣传普及药学知识提升用药依从性。但由于用药咨询门诊起步较晚，受人力等方面限制。今后在回访与记录方面应加强开展；建议增加病人再复诊情况记录便于对患者黏性记录分析；建议增设用药方案重整前后比较记录、满意度调查记录；咨询类型分类偏多可系统性整理删减。可开展视频、电话方式问诊，以方便在特殊时期问诊、针对特殊不便人群问诊；加强依托医院优势学科宣传，加强科室协作共同发展药学门诊；记录诊治过程中发现的问题持续改进；进一步开展用药教育，扩大受益人群；药师加强专业知识储备与更新，有条件情况下可将药学门诊分类增建，如抗凝门诊、COPD 门诊、中药门诊等。对于未来是否为慢性病患者开展部分协定处方可进行进一步分析与展望。

综上所述，药师是医疗团队中的重要一员，药学门诊的开展可以更好地体现药师的专业性完成自我价值的体现。药学门诊满足广大患者的客观需求、符合现阶段国家新医改的政策、顺应时代的发展。虽然发展过程中有许多问题尚需优化，但是前景可期。