胰尾富血供结节的CT诊断及鉴别

阎岚，欧阳龙源，伏文皓，张繁，关键

发生在胰尾的富血供结节种类较多、影像表现相似，易造成误诊，其中胰内副脾(intrapancreatic accessory spleen，IPAS)易误诊为实性肿瘤，造成不必要的手术或穿刺；肾癌胰腺转移常在术后5年以上才发现，且多不伴有其他部位的转移[1]，易误诊为胰腺原发性病变。神经内分泌肿瘤有10%并发于遗传综合征，如多发内分泌肿瘤1型(multiple endocrine neoplasia，MEN-1)、希佩尔-林道(Von Hipple-Lindau,VHL)病、神经纤维瘤病1型、结节性硬化等[2,3]，实际工作中如果认识不足，则不能实现完整诊断。本文回顾性分析胰尾四种富血管结节的临床及CT表现，探讨CT对胰尾富血管结节的诊断及鉴别诊断价值，以期达到全面准确的影像诊断，为患者分类、协助临床制定下一步诊疗计划提供依据。

表1 各型胰尾富血供结节数目及CT表现

材料与方法

1.病例资料

搜集2011年1月-2019年9月行腹部CT平扫及增强扫描的胰尾内富血供小结节患者共28例(21例经手术证实，7例胰内副脾中1例经手术证实，6例随访证实)，其中男13例，女15例，年龄21～73岁，中位年龄49岁。28例患者中神经内分泌肿瘤16例，其中MEN-1型2例，胰内副脾 7例，肾透明细胞转移癌4例，慢性炎症1例。病例纳入标准：结节位于胰尾内，长径<30 mm(横轴面图像病灶最大层面上测量)。富血供定义：测量病灶实性部分及同层面胰腺组织CT值，病灶动脉期与平扫CT差值>同层胰腺动脉期与平扫CT差值。

2.检查方法

CT检查采用Canon Aquilion 64层螺旋CT扫描仪。扫描参数：层厚1 mm，层间距0.8 mm，螺距53，扫描范围自肝顶至肾下极水平。增强扫描对比剂采用碘普罗胺注射液(优维显300 mg I/mL)，注射流率2.5 mL/s，剂量2.0 mL/kg，注射对比剂后35～37 s、60～65 s分别行动脉期和静脉期扫描。

3.图像分析

由两位高年资医师共同阅片，对结节进行评估和分析。评估内容包括形态(类圆形或不规则形)、密度(CT值高于脾脏10 HU为稍高密度，低于脾脏10 HU为稍低密度，与脾脏密度接近为等密度)、钙化及囊变情况、供血动脉及强化方式(测量双期增强图像中结节实性部分及同层脾脏的CT值，ROI面积为20～50 mm2，两者差值小于10 HU定义为与脾脏强化一致，否则为强化不一致)。

结 果

28例患者中共发现35个结节，其中22例为单发，1例3个结节，5例2个结节。除1例慢性炎性结节形态不规则外，其余结节均呈类圆形，不同类型结节表现见表1。

28例患者中神经内分泌肿瘤16例(20个结节)，其中 MEN-1患者2例，1例因慢性反酸伴腹泻7年入院，腹部CT同时发现十二指肠胃泌素瘤、II型胃神经内分泌肿瘤、双侧肾上腺腺瘤(图1)；另1例患者因反复腹泻1年半就诊，术前误诊为单一神经内分泌肿瘤，PET-CT提示右甲状旁腺增生、结节性甲状腺肿及胸腺恶性肿瘤。4个结节中2个密度不均匀，3个与脾脏强化不一致。散发型神经内分泌肿瘤14例(图2)，结节以单发为主(12例单发)，临床表现有特异性，其中10例表现为反复低血糖及发作性意识障碍；CT平扫以稍低密度(9个)和等密度(6个)为主， 13个结节强化与脾脏不一致。

28例患者中胰内副脾7例(图3)，均为单发。1例误诊为神经内分泌肿瘤行手术切除，6例随访6～13个月结节无变化。临床均无内分泌症状，1例门诊超声体检发现，其余6例因其他肿瘤(食管癌、胃癌、肝癌、十二指肠乳头癌)行腹部CT检查偶然发现。平扫呈等密度，4例见脾动脉分支供血，6例强化与脾脏一致，1例增强扫描静脉期密度低于脾脏。

28例患者中肾透明细胞转移癌4例(图4)，术前2例误诊为神经内分泌肿瘤，患者均有肾肿瘤病史，2例分别于8年前和2年前行一侧肾癌根治术；另2例为初诊患者，临床表现为无明显诱因尿频，CT发现一侧肾肿块。胰尾结节出现囊变、坏死5个，钙化1个；7个结节增强扫描动脉期密度高于脾脏。慢性炎症1例(图5)，术前误诊为神经内分泌肿瘤，患者因反复上腹痛2个月就诊。

讨 论

胰尾富血供结节包括肿瘤性和非肿瘤性病变，本组病例包括神经内分泌肿瘤、转移瘤、胰内副脾和慢性炎症，文献个案报道中副神经节瘤、Castleman病、血管瘤等均可发生于胰腺，表现为富血供结节[4，5]，另外部分微囊型浆液性囊腺瘤实性成分较多时也可表现为富血供结节[6]，术前容易误诊。由于不同种类结节的临床处理方案有很大差别，准确的影像诊断尤为重要。

通过对四种类型胰尾富血管结节的CT征像进行分析，笔者认为，慢性炎症易鉴别，其形态不规则、周边见多发迂曲血管，而其他结节均呈类圆形。本例慢性炎症病理提示胰腺组织内多灶性纤维化、局部多个增生血管，管壁增厚，管腔周边慢性炎性细胞浸润，推测其明显强化的原因为炎症修复过程中大量新生血管形成所致。CT增强图像中病灶明显强化的部分为结节内部和边缘迂曲增生的小血管，所以形态不规则；其它类型的结节强化部分为实性成分，形态规则呈类圆形。本例慢性炎症误诊为神经内分泌肿瘤，原因是该病例少见，诊断经验不足。

图1 MEN-1患者，男，41岁。a)CT平扫示胰尾等密度结节(箭)，左肾上腺多发低密度结节(箭头)；b)动脉期示胰尾结节不均匀明显强化，其内见坏死区(箭)，左肾上腺结节轻度强化(箭头)；c)静脉期示胰尾结节密度减低(箭)，肾上腺结节轻度强化(箭头)；d)动脉期冠状面重组图像，胰尾及十二指肠各见两枚明显强化结节(箭)；e)动脉期示胃底壁明显强化结节(箭)；f)镜下示瘤细胞排列呈梁索状，轻度异型性，间质血窦丰富，病理诊断为神经内分泌肿瘤，G2级(×400，HE)。

图2 胰岛素瘤患者，男，34岁。a)平扫示胰尾一稍低密度结节(箭)；b)动脉期示结节明显强化，内部见小片状低密度区(箭)；c)静脉期示结节进一步强化，密度高于同层脾脏(箭)；d)镜下大量的胶原背景中见肿瘤细胞呈巢状或梁索样排列，细胞异型性不明显，病理诊断为神经内分泌肿瘤，G1级(×200，HE)。 图3 胰尾副脾患者，男，51岁。a)平扫示胰尾一等密度结节(箭)；b)动脉期示结节强化与脾脏类似(箭)；c)静脉期示结节强化与脾脏类似(箭)；d)动脉期冠状面重组图像示脾动脉主干(黑箭)，脾动脉分支向胰尾结节供血(箭头)。

图4 胰腺转移瘤患者，女，70岁。a)动脉期示胰尾一明显强化类圆形结节，密度高于脾脏(箭)；b)静脉期示结节密度减低(箭)；c)动脉期斜冠状面重组图像同时显示右肾(箭)和胰尾病灶(箭头)；d)镜下示肿瘤组织由巢片状分布的卵圆形及多角形细胞构成，胞浆丰富透亮，部分胞浆内见空泡，少数细胞可见核仁，个别核分裂，病理诊断为肾透明细胞癌转移(×100，HE)。 图5 慢性炎症患者，男，41岁。a)CT平扫示胰尾结节边界不清呈等密度(箭)；b)动脉期示结节形态不规则，强化程度高于脾脏，病灶周边见迂曲增粗血管影(箭)；c)静脉期示病灶强化减弱(箭)；d)镜下示间质纤维增生，胰腺组织内局部见多个边界尚清的增生血管，周边慢性炎性细胞浸润(×200，HE)。

胰内副脾增强扫描强化方式有一定特异性，临床误诊的主要原因是对其认识不足，缺乏重视。副脾是一种较为常见的脾发育异常，主要是胚胎时期胃背系膜中原始脾芽融合失败所导致，发生率为10%～30%，其中胰腺内副脾约占10%～25%[7，8]，多发生于胰尾部，通常小于3cm[9]。CT平扫胰内副脾多表现为单发的等密度结节，密度均匀；动态增强扫描对胰内副脾的诊断有较高价值，绝大多数表现为动脉期明显强化，并持续到静脉期，强化模式和程度与脾脏相似，发现脾动脉供血可协助诊断。相关文献报道，胰内副脾动脉期出现红白髓不均匀强化(类似“花脾”)，可作为胰内副脾较特异的诊断征象[10]，但此征象一般在动脉早期且结节较大时出现。本组动脉期扫描时期较晚(动脉晚期)，仅1例较大结节出现该征像。因此，胰尾单发类圆形等密度结节强化类似脾脏且发现脾动脉供血，可以基本判定为胰内副脾，或建议患者随访观察。

胰腺功能性神经内分泌肿瘤的临床症状典型，术前诊断符合率较高，不容易误诊。无功能性神经内分泌肿瘤需与其他类型的富血供结节鉴别，主要为转移瘤、胰内副脾，与转移瘤的鉴别主要依靠病史；与胰内副脾的鉴别要点为结节的密度和强化方式，当结节密度不均匀，有钙化、囊变，且强化方式与脾脏不一致时，可以基本排除胰内副脾；当结节密度均匀且强化与脾脏类似时，鉴别诊断存在困难。

当胰尾发现多个结节时，要注意遗传性肿瘤综合征和转移瘤，需重点观察扫描范围内其他脏器的情况，注意病变之间的关联，综合分析、避免漏诊。约10%胰腺神经内分泌肿瘤存在于胚系突变导致的遗传性肿瘤综合征，其中最常见的是MEN-1[2]；当影像初步诊断胰腺神经内分泌肿瘤，特别是多发时，还需要特别关注扫描范围内其他内分泌腺情况。MEN-1最常受累的内分泌器官有甲状旁腺、胰腺、垂体前叶，此外还可并发其他肿瘤，如血管纤维瘤、肾上腺皮质肿瘤、胃肠道及前肠类癌、皮肤胶原瘤等[11，12]。行腹部CT检查时，如果同时发现肾上腺腺瘤或嗜铬细胞瘤、胃肠道神经内分泌瘤等，要注意MEN-1，并建议进一步检查以了解其他内分泌器官情况(垂体、甲状腺、胸腺等)。可见有时即使明确了胰尾神经内分泌肿瘤，也不意味着实现了完整准确的诊断。

腹部CT同时发现肾脏肿瘤或询问病史曾行肾癌手术的患者，要考虑转移瘤和VHL。胰腺富血管转移瘤以肾透明细胞癌多见，具有以下特征：①出现转移的时间较晚，距离肾脏手术时间很长，中位间隔6～11年不等(范围为1～30年)[13，14]；②胰腺转移通常是无症状的，有时伴有轻微腹痛常被患者忽视[15]；③罕见其他器官的同步转移(文献报道为0～29%[16])。罕见其他器官的同步转移发生机制文献报道不一，容易误诊为胰腺原发肿瘤。此外，VHL患者也可同时累及肾脏与胰腺，当表现为肾癌及胰神经内分泌肿瘤时，需与转移瘤鉴别。VHL患者90%合并胰腺多发囊肿，12%合并胰腺浆液性囊腺瘤，另外双肾多发囊肿和中枢神经系统血管母细胞瘤也是VHL的常见表现[17]。因此腹部CT检查是否同时伴有胰腺多发囊肿或囊腺瘤，是转移瘤与VHL的鉴别要点。

本研究存在以下局限性：①本组胰尾富血供结节类型较少，未搜集到所有可能的病种，如副神经节瘤、孤立性纤维瘤、血管瘤、Castleman病、微囊型浆液性囊腺瘤等，无法对其影像表现进行全面总结；②本组4种类型的结节病例数量不均衡；③本组患者仅行腹部双期增强扫描，分别为动脉晚期和静脉期，缺乏三期增强扫描图像。

综上所述，胰尾富血供结节种类多样，影像表现相似，通过CT平扫及增强扫描结合临床病史进行综合分析有助于诊断和鉴别诊断。慢性炎症病灶形态不规则、血管增多，可能是其鉴别要点。胰内副脾双期强化与脾脏一致，结合脾动脉供血可初步将其与其他类型结节区分。胰腺功能性神经内分泌肿瘤临床表现典型，结合CT容易诊断，需要注意的是其并发于遗传综合征时的完整诊断，这要求影像科医师对扫描范围内上述相关脏器进行重点观察。无功能性神经内分泌肿瘤有时难以与其它富血供结节鉴别。肾脏透明细胞转移癌的诊断主要依靠肾癌手术史或扫描范围肾脏病灶情况，其与VHL的鉴别要点在于是否同时伴有胰腺囊肿或囊腺瘤等。总之，对于疾病的全面认识和分析，有助于提高诊断符合率。