扩散加权成像评估子宫内膜癌淋巴血管间隙侵犯的价值

漆万银，程勇，杨述根

子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率渐呈上升之势。淋巴血管间隙侵犯(Lymphovascular space invasion,LVSI)被认为是子宫内膜癌发生淋巴结转移及远处播散的先决条件[1-2]。有文献指出，在伴有盆腔淋巴结转移的子宫内膜癌患者中，LVSI阳性者占比25%～45%[3-4]。此外，LVSI阳性子宫内膜癌患者相比LVSI阴性者，其5年复发率 (分别为25.5%和8.5%)和远处转移比例均更高(分别为55.4%和29.9%)[5]。此外，LVSI与子宫内膜癌的恶性生物学行为及治疗效果密切相关，LVSI阳性患者病理级别更高、病灶体积更大、更容易侵犯子宫肌层；LVSI阳性还是预测新辅助化疗的独立危险因素[6-7]。Veade等[8]通过对美国国家癌症数据库中28076例子宫内膜癌患者的大样本研究表明，LVSI是放化疗后淋巴结复发以及较低生存率的独立危险因素。Boothe等[9]强调了辅助放化疗(adjuvant radiotherapy,aRT)对改善LVSI患者预后的重要性，认为aRT能够使不同阶段的LVSI阳性患者获益，而LVSI阴性患者只有在III期才获益，提示了LVSI对指导治疗策略制定的重要性。

扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)能够反映水分子扩散受限程度，并以表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值进行定量分析，继而体现肿瘤细胞的致密性、核质比等生物学信息。既往研究指出[10-11]，ADC值与子宫内膜癌较高的病理学分级以及更差的分化程度密切相关。目前，DWI对子宫内膜癌LVSI的诊断效能鲜见报道，本研究旨在探讨DWI对子宫内膜癌LVSI的诊断价值，以期为患者病情评估及治疗方案提供参考依据。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析西南医科大学附属医院2017年1月至2019年1月间确诊为子宫内膜癌患者的临床、影像及病理学资料。病例纳入标准：①患者术前行MR扫描，包括T1WI、T2WI、DWI、动态对比增强MRI(dynamic contrast-enhanced,DCE-MRI)等；②于我院行手术病理确诊；③MR扫描与手术病理确诊间隔时间不超过1个月。病例排除标准：①患者在MR扫描前行子宫内膜癌相关治疗；②病灶直径小于1 cm，影响ADC值的测量；③图像质量欠佳或影像资料丢失。本研究共纳入97例患者，其中LVSI(+)组31例，LVSI(-)组66例，年龄35～76岁，中位年龄56岁。

2.检查方法

MRI检查采用3.0T超导磁共振扫描仪(Philips，Achieva)，相控阵体线圈，扫描时患者取仰卧位。扫描参数：矢状面T2抑脂序列，TE 80 ms，TR 4000 ms；轴面T1WI抑脂序列，TE 4.8 ms，TR 2.4 ms，层厚4 mm，层间距1.5 mm，带宽31.25 KHz，视野360 mm×360 mm；轴面T2WI，TE 80 ms，TR 8000 ms，层厚4 mm，层间距1.5 mm，带宽31.25 KHz，视野360 mm×360 mm。DWI采用单次激发平面回波(echo planar imaging，EPI)技术，TE 83 ms，TR 4200 ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm，b值取0、800 s/mm2。DCE-MRI检查对比剂采用德国拜耳(Bayer)公司生产的加乐显(Gadovist)，以2～3 mL/s流率经肘静脉团注，注射剂量0.1 mmol/kg体重。

3.图像处理

扫描完成后，图像自动导入后处理工作站并生成ADC图。在ADC图上，参照常规MR序列(T1WI、T2WI及DCE)，在尽量避免明显坏死、出血、囊变区域的情况下，选取瘤灶最大层面，沿着病灶边缘勾勒感兴趣区(region of interest，ROI)，获取病灶的ADC值，包括最小ADC值(ADCmin)、平均ADC值(ADCmean)以及最大ADC值(ADCmax)。以上操作均由两位具备10年以上诊断经验的影像学医师在不知病理结果的情况下独立进行，取2位医师各自测量结果的均值作为研究所需ADC值(图1)。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，符合偏态分布者以中位数(四分位数间距)表示，计数资料则以率(%)表示。使用组内相关系数(intraclass correlation efficient,ICC)评估两位放射医师测量ADC值的可重复性。计数资料的组间比较采用卡方检验，计量资料的组间比较采用独立样本t检验(符合正态分布)或Willcoxon秩和检验(符合偏态分布)。绘制受试者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估各ADC值的诊断效能，计算相应的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)、敏感度、特异度及诊断符合率，并使用Medcalc15.2.2软件包以Delong法对ROC曲线的诊断效能进行两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.ADC值的可重复性测量分析

两位放射医师测量的ADCmax、ADCmin及ADCmean的ICC值分别为0.817、0.953和0.932(P值均<0.05)，提示两位医师测量ADC值的可重复性均较好。

图1 瘤灶ADC值的获取方式。a)增强T1WI轴面图像；b)增强T1WI矢状面图像；c)DWI图像；d)ADC图，沿着瘤灶边缘勾勒ROI，获取病灶的ADC值。 图2 子宫内膜癌LVSI(+)患者病理图，黑箭指示处显示淋巴血管间隙侵犯(×100，HE)。 图3 子宫内膜癌LVSI(-)患者病理图，黑箭指示处显示未见淋巴血管间隙侵犯(×100，HE)。

2.LVSI(+)组与LVSI(-)组患者的临床资料

对LVSI(+)与LVSI(-)两组子宫内膜癌患者的临床资料进行比较，结果显示与LVSI(-)组患者比较，LVSI(+)组患者的肌层侵犯程度更深、原发瘤直径更大以及组织学分级更高(P<0.05，表1，图2、3)。

表1 子宫内膜癌LVSI(-)组与LVSI(+)组患者的临床病理特征比较

3.LVSI(+)组与LVSI(-)组患者的ADC值比较

对LVSI(+)组与LVSI(-)组患者的各ADC值进行比较，结果显示两组的ADCmax差异无统计学意义(P>0.05，表2)，而LVSI(+)组的ADCmin及ADCmean均小于LVSI(-)组，差异均有统计学意义(P值均<0.05，图4)。

表2 子宫内膜癌2组各ADC值比较 (×10-3mm2/s)

4.各ADC值对子宫内膜癌LVSI(+)与LVSI(-)的鉴别诊断效能

ROC曲线分析结果显示，ADCmin的诊断效能高于ADCmean值(Z=2.70，P=0.007)。

当ADCmin取0.90×10-3mm2/s作为最佳诊断阈值时，AUC为0.88(95%CI：0.80～0.94，图5)，对应的诊断敏感度、特异度及诊断符合率分别为80.65%、83.33%及82.47%；当ADCmean取1.06×10-3mm2/s作为最佳诊断阈值时，AUC为0.76(95%CI：0.66～0.84)，对应的诊断敏感度、特异度及诊断符合率分别为77.42%、78.79%及78.35%。

讨 论

由于子宫内膜癌LVSI较高的恶性生物学行为，为了改善其远期生存率及预后结局，此类患者在手术方式上推荐行盆腔和腹主动脉旁淋巴结联合清扫术[12-13]。因此，术前准确评估子宫内膜癌LVSI的发生，对指导临床医生制定合理的手术方案有重要作用。目前，通过MRI评估子宫内膜癌LVSI的相应研究已经开展，Fujii等[14]研究指出，通过对子宫内膜癌进行MR动态增强扫描，瘤周强化(peritumoral enhancement，PTE)曲线表现为2型(瘤周不规则线样强化)时，对预测LVSI具有重要意义。Shih等[15]研究指出，子宫内膜癌LVSI(+)的ADCmin值更低、SUVmax值更高，且SUVmax/ADCmin的诊断效能最优。Ueno等[16]在MR多模态影像(T2WI、DWI、DCE、ADC 图)手动勾画病灶兴趣区，基于图像纹理分析建立的随机森林图对子宫内膜癌LVSI具有较高的预测价值。本研究结果显示，ADCmin、ADCmean对评估子宫内膜癌LVSI具有一定价值，且ADCmin的诊断效能最优，与Shih等[15]的研究结果接近。

ADC值是MR-DWI成像的一个定量参数，DWI反映了细胞水分子的扩散受限程度。一般而言，肿瘤恶性程度越高，核质比更高、组织间增殖程度更显著，使得细胞水分子受限更明显，ADC值更低[10-11,15-16]。本研究结果显示，子宫内膜癌LVSI(+)组的各ADC值均低于LVSI(-)组，这与LVSI(+)组较高的恶性生物学行为是相对应的：当子宫内膜癌存在LVSI时，其病理级别更高，原组织腺体结构异质性增殖形成实体瘤，细胞致密性更小，故而水分子扩散受限更显著[10]。另一方面，Ⅱ型(非雌激素依赖型)子宫内膜癌易发生LVSI，预后差[17]。顾亮亮等[11]研究发现，Ⅱ型子宫内膜癌的ADC值较其他类型更低，从侧面进一步支持本研究结果。

在不同ADC值的诊断价值比较中，ADCmax对鉴别LVSI(-)与LVSI(+)子宫内膜癌无统计学差异，而ADCmin及ADCmean存在统计学差异，且ADCmin的诊断效能更高。笔者认为这可能与恶性肿瘤异质性有关：子宫内膜癌在侵袭进展的过程中，瘤灶血供的生成并不能完全适应肿瘤的恶性增殖，易出现局灶性的坏死、囊变等情况，该区域的ADC值相对较高，故造成LVSI(-)与LVSI(+)组的ADCmax重叠过多，失去其鉴别诊断价值。另一方面，在子宫内膜癌中，由于其实性瘤灶成分的细胞致密性更大、核质比更高，该区域的ADC值趋于更低，ADCmin值对该区域能够更好地反映；而ADCmean的数值可能受到病灶囊变、坏死区水分子扩散受限不显著的影响，导致其不能更好地反映瘤灶细胞的真实扩散受限水平，故而ADCmean的诊断效能低于ADCmin[15]。

本研究存在以下局限性：首先，本研究属于回顾性单中心研究，可能存在一定的回忆及选择偏倚；其次，本研究未对不同b值、不同场强及不同机型磁共振进行分组研究；最后，本研究入组病例数较少，有待进一步研究以获取更可靠、更细化的结果。

综上所述，本研究结果显示ADCmean及ADCmin对子宫内膜癌LVSI具有一定的鉴别诊断价值，且ADCmin的诊断效能最优，可为临床上子宫内膜癌患者的评估及治疗提供参考依据。