ICU清洁集束化干预对清洁质量及医院感染发生的影响研究

范丽丽，张新平，王雪梅，杨秋霞，周 倩

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

医院感染是一个世界范围内可预防的重大临床和经济问题，不仅会造成患者严重的并发症甚至引发死亡，还会导致抗菌药物耐药性的增加。有效的医院感染防控可以缓解患者的生理痛苦和经济负担、降低医务人员和病患的感染风险，对于防止医疗资源的浪费也有着重大意义[1-2]。既往研究显示，医疗环境是病原菌传播链上的一个关键节点，其清洁情况一定程度上影响着医院感染的发生[3]。不过长期以来，医院环境清洁很少作为重点考虑事项，负责医院环境的清洁人员由于不受重视，其工作过程和质量经常被低估甚至忽视[4]。集束化措施是卫生保健提供者为患者提供可靠管理的最佳工具，一般是由多种措施组成的一组简明的基于证据的实践包。目前已有大量实践研究证明集束化措施可改善患者预后并产生持续性的影响[5-8]，将集束化措施应用于医院环境清洁可以改善清洁质量[9]，但国内相关研究较少。因此本研究应用集束化措施对医院环境清洁进行监测和管理，以期提高医院环境清洁质量来降低医院感染的发生。为此提出假设如下：医院环境清洁集束化干预能改善医院环境清洁质量及降低医院感染发生率。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

将某三甲综合医院重症监护病房 (Intensive Care Unit, ICU)的清洁人员作为干预对象，并以ICU的高频接触点为评价对象。高频接触点是指病房内患者及医护人员经常接触的地方。根据美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的指南[10]，结合医院的实际情况，选取吊塔、床栏、床头架、洗手池台面、洗手池水龙头、马桶按钮、马桶圈、浴室门把手、大门把手、电源开关、浴室电源开关、监护仪面板、呼吸机面板、输液泵和治疗车为高频接触点。在医院的ICU中随机选取9个ICU的18个清洁人员，对其实施为期两个月的医院环境清洁集束化干预。在干预前1周至干预后8周期间，每周对9个ICU的高频接触位点进行紫外线荧光标记，收集干预前后每个接触点的清洁率。

1.2 干预措施

本研究通过文献综述和专家循证的方式形成初始版的医院环境清洁集束化干预措施，并结合促进卫生服务研究行动框架(Promoting Action on Research Implementation in Health Services, PARIHS)进行实际环境分析，最终形成实操版的集束化干预措施，具体为：①将清洁产品、技术和审计的管理内容形成培训材料，每周对清洁人员进行相关的培训；②每周使用荧光标记加目测的方式对清洁人员的清洁情况进行监测，同时也随机使用PH试纸测量配置的消毒剂浓度是否合格；③每周将监测和测量结果以口头讲述和书面报告的形式反馈给清洁人员、临床科室人员及医院领导。

1.3 评价指标

1.3.1 医院环境清洁质量。医院环境清洁质量为直接评价指标，使用清洁率进行评价。其根据美国CDC的标准[11],ICU环境清洁率=清除的标记点数/每个病房的总标记点数*100%；每个高频接触点的清洁率=清除的标记点数/该接触点的总标记点数*100%。

本研究采用的标记工具是环境卫生监测显色笔及LEDUV手电筒。标记方法主要包括两个步骤：①选择物体高频接触表面相对不轻易被触碰的地方(防止标记被人为擦掉)，在物体表面划半径为3cm圆圈进行标记；②在标记的24h-48h内回收标记清除情况(保证回收前在标记区域做过清洁)。上述标记过程尽量在护士、清洁人员和病人三盲的情况下进行标记。评分采用二分制，由图1所示，B、C和D显示未清除干净，A显示清除干净。

图1 紫外线荧光标记的清洁情况

1.3.2 医院感染发生率。本研究将医院感染发生率作为间接评价指标，对该医院9个ICU所在科室每周的医院感染发生率进行评价。参照2015年版医院感染管理质量控制指标，医院感染发生率的具体计算方式为：每周科室医院感染发生率 =科室该周新发医院感染患者/同期科室该周现有的住院患者人数*100%。由于ICU的医院感染发生率数据无法单独获取，所以选用ICU所在科室的医院感染发生率来作为ICU的医院感染发生率。

1.4 统计学方法

应用描述性统计分析清洁人员的基本信息、9个ICU病房内高频接触点的清洁率和医院感染发生率等，对9个ICU的高频接触位点每周的清洁质量进行趋势分析，并使用广义估计方程比较干预期间的每周高频接触位点清洁率与干预前基线数据的差异是否有统计学意义。其中指定清洁率为Poisson分布，统计分析软件为SPSS 19.0，检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 清洁人员的基本情况

本研究将9个ICU的 18名清洁人员作为实施集束化管理干预的对象，其多半为女性，工龄大多为1-5年，流转率较高，年龄集中在50-60岁，且大部分学历是初中以下，文化程度较低。见表1。

表1 实行干预的清洁人员的基本情况

2.2 清洁率

2.2.1 基本特征。将9个ICU内高频接触点和整体的基线以及干预后的清洁率的最终值、均值及标准差进行简单描述性统计。通过表2可以看出，在具体清洁率方面，高频接触点的基线清洁率在20%-90%之间不等，其中吊塔、床头架、马桶圈、浴室门把手、大门把手及浴室电源开关的基线清洁率较小，为30%左右；洗手池台面和输液泵的清洁率较高，超出了70%；干预后最终的清洁率在60%-100%之间波动，其中马桶圈、大门把手、浴室电源开关以及输液泵最高，清洁率达到了100%；监护仪面板和床头架则较低，为66.67%。在清洁率的增长方面，干预后15个ICU内高频接触点和整体的清洁率都有一定程度的上升，尤其是吊塔、床头架、马桶圈、浴室门把手、大门把手及浴室电源开关的清洁率，整体的清洁率也提升了一倍多，不过洗手池台面的清洁率没有变化。

表2 高频接触点的清洁率

2.2.2 变化趋势及其意义。将ICU内15个高频接触点干预前后重复测量的数据进行变化趋势分析(见图2)，并使用广义估计方程比较干预后每周的清洁率与基线间的差异是否有显著性。见表3。

相对于基线数据而言，干预后的清洁率有了显著的改善。在干预后的第三周， ICU的清洁率就有了显著的提高，为基线的1.37倍[P<0.05，95%CI(1.18,1.57)]，并一直持续到干预结束，最终ICU清洁率达到了基线的1.86倍[P<0.05，95%CI(1.50,2.29)]。

由图2可以看出洗手池台面、洗手池水龙头、马桶按钮、浴室电源开关以及监护仪面板的清洁率在干预后的第二、三和四周产生一些上下波动，其余的高频接触点的清洁率都是呈现连续增长态势。整体而言，ICU内高频接触点的清洁率是呈上升趋势的。

表3 高频接触点干预前后的广义估计方程结果

图2 ICU内高频接触点实行干预前后的清洁率变化折线

2.3 医院感染发生率

本研究收集了实施医院环境清洁集束化干预前一周的基线以及实施8周后的9个ICU所在科室的医院感染发生率，其变化趋势如图3所示，从中可以看出医院感染发生率在干预前后并没有产生显著的降低趋势。

图3 实行干预前后医院感染发生率变化趋势

3 讨论

3.1 清洁人员队伍建设有待加强

本研究发现医院清洁人员年龄偏大、教育程度较低，医院日常清洁工作较为繁复且负荷大，导致医院清洁很难彻底有效地进行。 因此建议不仅需要加大医院清洁的资源投入，满足岗位所需的人力、财力和物力等，更要明确清洁人员在医院中的角色定位[12]，转变人们对医院清洁人员的固有观念，进而吸纳更多年轻化和教育程度较高的人员，增强清洁人员队伍的建设，以期改进现有的医院环境清洁和医院感染管理。

3.2 医院环境清洁的集束化干预可明显改善清洁质量

通过重复收集干预前后的清洁率，发现在实施集束化干预后，ICU内高频接触点的清洁率在基线时都各不相同，不过在干预后清洁率都有所增长，尤其是部分ICU和高频接触点的清洁率增长了两倍，整体均值增长了一倍多。根据广义估计方程的结果可知ICU高频接触点的清洁质量在干预后三周开始得到改善，并且干预结束后ICU内高频接触点的清洁率接近基线清洁率的两倍，这表明干预时间越长，干预效果越好。医院管理者可以将这种集束化干预措施融入日常管理中，完善医院环境清洁管理制度，以此形成持续性的改进，这也正印证了Murphy及梁娣等学者提到的，可持续的实践才能带来不断的改善[13-14]。

3.3 医院感染发生的改善可能需要长期管理

经过两个月的集束化干预后，9个ICU的医院感染发生率并没有显著性降低，因此不能认为实施的干预措施对于减少医院感染发生率有积极影响。这可能与本研究中医院感染发生率的指标计算方式有关，由于医院电子系统中无法将各个ICU的医院感染发生率独立出来，因此本研究是将ICU所在科室的医院感染发生率来间接代表ICU的医院感染发生率，这可能会导致ICU的医院感染发生率被高估，尤其是在集束化干预实施之后ICU的医院感染发生率存在高估偏倚；此外，考虑到医院感染发生率受很多混杂因素影响，比如季节、护理措施变化等[15]，这些因素在干预过程中无法一一控制，这也可能导致医院感染发生率未能在实施集束化干预后取得明显降低；并且，医院感染发生的变化是一个长期的过程，可能无法通过短期干预达到显著降低的效果，需要实施更长的干预后才能看到明显的改善[16]。

医院感染的有效防控对于医院和患者都很关键，而医院环境清洁作为感染传播链中关键的一环需要引起足够重视。本研究通过实施集束化清洁干预，明显改善了医院环境中的清洁质量，不过对于医院感染的影响可能需要更多时间来检验。