复方血栓通滴丸治疗视网膜静脉阻塞的成本效果分析

刘 腾，周旻昱

(1 首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100070；2 内蒙古医科大学附属医院药剂部，呼和浩特 010050)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是由各种原因造成视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)或视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)，以视网膜静脉迂曲扩张，受累视网膜出血、渗出、水肿为主要特征的眼病，病程较长[1]。

视网膜静脉阻塞是第二大致盲性视网膜血管疾病，可导致视力下降，甚至永久性视力丧失[2-3]。我国40岁以上人口视网膜静脉阻塞患病率约为1.3%，疾病进展迅速，甚至导致失明，视网膜静脉阻塞导致的单眼低视力和单眼盲占总人数的0.14%和0.05%，具体推测我国约有182万人因视网膜静脉阻塞而导致低视力，65万人导致单眼盲[4]。视网膜静脉阻塞造成的视力损失影响患者的生命质量，造成生产力损失，同时也给照顾者的精神及经济方面造成沉重负担。美国研究显示[5-6]，视网膜静脉阻塞患者视力相关的生命质量低于健康的受访者。我国研究显示[7]，50岁以上视力受损人群的人均年经济负担为60 566元，其中人均年直接医疗占总负担的53.2%，人均年非医疗成本占总负担的46.8%，51.69%的家庭因有视力受损患者而陷入灾难性卫生支出。

复方血栓通滴丸是一种以中药三七为主药的复方制剂，由三七、黄芪、丹参、玄参四味药物构成，是在复方血栓通胶囊基础上改变剂型而制备。滴丸在临床上有较高的生物利用度，服量少且效果优良[8]。复方血栓通滴丸的安全性、有效性得到临床认可，2019年被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。根据《中国药物经济学评价指南2020》的建议，本研究从卫生体系角度和全社会角度评价复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞(血瘀兼气阴两虚证)的成本效果，通过搭建决策分析模型，探讨复方血栓通滴丸的经济性，为促进临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究属于模型法，即基于已发表的临床文献，通过搭建决策树模型，对复方血栓通滴丸治疗视网膜静脉阻塞的经济性进行研究。

1.2 目标人群

目标人群为病程在6个月以内、符合西医诊断为视网膜静脉阻塞、中医辨证为血瘀兼气阴两虚证的患者。

1.3 研究角度

视网膜静脉阻塞严重影响劳动力人群的视力，造成很大的生产力损失。为更全面地反映复方血栓通滴丸治疗视网膜静脉阻塞的价值，本研究从卫生体系角度和全社会角度分别进行了药物经济学评价。

1.4 干预措施

本研究滴丸组为复方血栓通滴丸(广州威斯宝药业有限公司,国药准字Z20050781，规格30 mg/丸)口服，30丸/次，3次/天，早、中、晚分次服用，疗程28天。胶囊组为复方血栓通胶囊(广东众生药业股份有限公司，国药准字Z20030017，规格0.5 g/粒)口服，3粒/次，3次/天，早、中、晚分次服用，疗程28天。

1.5 决策树模型

决策树模型结构见图1，模型评价了复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊1年的经济性。

1.6 效果参数来源

复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊的效果参数来源于一项为期28天的我国多中心、随机、盲法、对照研究[9]。该研究于2015年11月～2017年8月在中国人民解放军第四五一医院、西安市中医医院、中国人民解放军第三二三医院、陕西省第二人民医院和西安市北方医院收集了416例视网膜静脉阻塞患者，随机分为滴丸组和胶囊组，分别接受复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊进行治疗。临床治疗效果分别为治愈、显效、有效、无效。

根据临床文献所示，临床治疗效果上，滴丸组优于胶囊组，总有效率分别为92.0%和63.8%，具有统计学差异。见表1。

1.7 健康效用值来源

质量调整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)作为本研究健康产出变量，该指标不仅考虑寿命长短，还考虑生存质量：QALYs=生存年数×健康效用值。

由于目前国内与国际均无专门针对视网膜静脉阻塞人群开展的健康效用值测量的研究发表，因此本研究采用文献中报告的年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)患者的健康状态效用值来计算QALYs[10]。因为较好视力眼(better-seeing eye，BSE)和较差视力眼(worse-seeing eye，WSE)的视力对患者生命质量的影响不同，故本研究对于接受BSE治疗的患者和接受WSE治疗的患者赋予不同的效用值[11]。

假设两组患者接受一个疗程的治疗后，后续11个月维持与第一个疗程相同的治疗方案，患者视力维持稳定不变。根据两组不同临床效果指标的比例及相应的效用值，估算临床试验期间两组效用值的差异。

1.8 成本参数来源

从全社会角度出发，考虑直接医疗成本和间接成本。由于两组患者检查项目相同，本研究的直接医疗成本主要为药品成本。根据文献可知[9]，两组治疗方案的安全性较好，因此不考虑不良反应管理成本。从卫生体系角度出发，仅考虑直接医疗成本。

从各省市招标网站获得复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊2020年的最新中标价，基于单价和日用量计算日费用，假设患者的依从性为100%，计算药品年均费用。复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊的日费用分别为13.83元和6.165元。间接成本包括患者和家属因疾病导致的劳动力损失，采用人力资本法进行测算，即患者及家属照护的误工时间乘以工资。其中，不同视力状态下患者年误工天数来源于文献，患者及家属的年误工天数分别为124天和57天[11]。患者的日均劳动力损失成本参考《中国统计年鉴2019》的全国居民人均总收入64 400元，按照365天进行估算，即日工资为176元[12]。因为本研究的研究时限为1年，所以不对成本进行贴现。

1.9 分析方法

1.9.1基础分析

构建决策树模型，对复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊的经济性进行评价，研究时限为1年。由于本研究使用的临床试验时间为28天，假设后续每月的用药方案与第一个月相同。通过计算增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)，并将其与阈值进行比较，判断经济性。阈值采用以下标准：当ICER<人均GDP，增加的成本完全值得；当人均GDP3倍人均GDP，增加的成本不值得，不推荐该方案。根据国家统计局的数据，我国2019年人均GDP为70 892元[12]。

1.9.2敏感性分析

首先，分别对各治疗组的药品日费用、误工时间、BSE的健康效用值、WSE的健康效用值进行单因素敏感性分析，以±20%为变动范围，并用旋风图呈现结果。为探寻复方血栓通滴丸的日费用下降对结果的影响，对于该变量仅做了单侧变动。其次，为了全面分析各个因素变化对研究结果的影响，采用二阶蒙特卡洛模拟开展概率敏感性分析，基于各个参数不同的分布假设，重复抽样1000次，研究结果以散点图和成本效果可接受曲线呈现。

2 结果

2.1 基础分析结果

成本方面，滴丸组和胶囊组患者年直接医疗成本分别为5048元和2250元。患者和家属误工导致的间接成本分别为21 824元和10 032元，因此，视力损害患者总间接成本为31 856元。根据两组治疗无效的患者比例，测算两组患者视力损害相关的人均间接成本分别为2548元和11 532元。效果方面，滴丸组和胶囊组在一个疗程增加的效用值分别为0.064和0.038。根据研究时限，测算出滴丸组比胶囊组一年可增加0.025个QALYs。

基于卫生体系角度，滴丸组和胶囊组患者的直接医疗成本分别为5048元和2250元，滴丸组相比于胶囊组的ICER为111 909元/QALYs，低于我国2019年2倍人均GDP(141 784元)，约为1.5倍人均GDP。

基于全社会角度，滴丸组和胶囊组患者的总成本分别为7596元和13 782元，滴丸组节约6186元。滴丸组相比于胶囊组成本更低，是成本节约的优势方案。见表2。

表2 成本效果分析结果

2.2 敏感性分析结果

2.2.1单因素敏感性分析

基于卫生体系角度的敏感性分析发现，对结果影响较大的因素为滴丸日费用和两组效果之差。同时可以看出，所有不确定因素在指定范围变动时，该结果与基础分析结果一致，在2019年我国2倍人均GDP阈值下，复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊更具有经济性，研究结果较为稳健。见图2A。

基于全社会角度的敏感性分析发现，对结果影响较大的因素为两组效果之差、患者误工时间和滴丸日费用。同时可以看出，所有不确定因素在指定范围变动时，该结果与基础分析结果一致，复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊更具有经济性，研究结果较为稳健。见图2B。

A.基于卫生体系角度;B.基于全社会角度

2.2.2概率敏感性分析结果

从卫生体系角度进行的概率敏感性分析结果见图3。当阈值分别为2倍和3倍人均GDP时，复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊具有经济性的概率分别为86.9%和99.9%。从成本效果可接受曲线中可以看出，复方血栓通滴丸经济性的概率随着意愿支付阈值的提高而不断增加。

A.散点图;B.成本效果可接受曲线

从全社会角度进行的成本-效用分析的概率敏感性分析结果见图4。从散点图中可以看出，复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊的散点分布在第四象限中，即复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊效果更好，成本更低；同样从成本效果可接受曲线中可以看出，无论阈值如何变动，复方血栓通滴丸相比于复方血栓通胶囊均更具有经济性。

3 讨论

本研究从我国卫生体系和全社会角度出发，基于复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊头对头临床研究，通过构建决策树模型，评估了复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞患者的经济性。研究发现，滴丸组比胶囊组高0.025个QALYs。从卫生体系角度出发，滴丸组相比于胶囊组成本增加2798元，ICER为111 909元/QALYs，低于我国2倍人均GDP。从全社会角度出发，滴丸组和胶囊组的总成本分别为7596元和13 782元，滴丸组节约6186元。滴丸组相比于胶囊组效果更好，成本更低，具有绝对优势。单因素敏感性分析和概率敏感性分析验证了结果的稳健性。

由于本研究的临床效果、效用、间接成本等数据来自公开发表的研究，未收集临床真实世界结果及成本数据，因而可能会在以下几方面存在局限性：第一，本研究基于一项发表的复方血栓通滴丸和复方血栓通胶囊的临床研究，该研究样本量较小，且临床试验仅为28天，周期较短，只有短期效果数据，无长期效果数据。短期研究时限不足以充分反映视网膜静脉阻塞的疾病进程，只能进行短期经济性分析，无法评估长期经济性，需要进一步探索复方血栓通滴丸的长期经济性。第二，本研究采用的效用值是基于国外人群偏好测量的数据，无我国人群数据，不同人群间效用值是否存在差异，有待进一步探讨。第三，本研究仅包含直接医疗成本和间接成本，成本部分未纳入直接非医疗成本。视网膜静脉阻塞给患者带来的视力损害，患者在交通、医疗辅助设备、护理等方面可能会有一定的费用支出。此外，直接医疗成本仅考虑了药品费用，未能获得相关卫生服务利用数据，可能与真实世界的数据有所差异。