催引产在TOLAC中的应用*

彭 景，李若冰，陈菲菲，赵 云

(1.湖北省妇幼保健院，武汉 430070；2.武汉科技大学，武汉 430065)

剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)指的是有剖宫产史的孕妇，不管结果如何均有计划地尝试通过阴道分娩来终止妊娠。这种方法为渴望阴道分娩的孕妇提供了实现剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)这一目标的可能性[1]。国内外研究均提示，有过一次子宫下段横切口剖宫产后的TOLAC对大多数孕妇来说是安全的，可取代重复剖宫产[2-3]。2015年10月我国全面放开“二孩”政策后，剖宫产后再次妊娠比例明显增大，TOLAC的临床需求也越来越大[2]。TOLAC成功可以避免多次开腹手术导致的盆腔粘连、子宫出血、产褥感染等并发症[4]。TOLAC最常见和最危险的并发症是子宫破裂，其不仅易引起母婴严重的并发症，甚至还可能危及母婴生命[5-6]。子宫破裂的定义是子宫肌肉断裂，甚至累及子宫浆膜，或延伸到膀胱、阔韧带，其临床表现为胎心率降低、剧烈腹痛、阴道出血、腹内出血、血尿以及母体休克等[7]。孕妇催引产是一种常见的产科干预措施，20%～30%的孕妇需通过催引产来试行阴道分娩[6]。催引产可用于降低胎儿或新生儿的发病率和死亡率，催引产的医学指征：过期妊娠、羊水过少、疑似胎儿宫内发育受限、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠合并心脏病等[7]。对于试行TOLAC孕妇的需引产比例被认为与其他孕妇相似，催引产可明显降低TOLAC孕妇重复剖宫产率[6]。本综述重点阐述催引产在TOLAC中的应用。

1 TOLAC催引产的必要性及有效性

近30年来，我国的剖宫产率直线升高，近半数新生儿通过剖宫产方式分娩[8]，这种状态引起国家、政府及围产工作者的高度重视，改善分娩模式，推行现代化产房的建立，推广无痛分娩技术等，使得我国居高不下的剖宫产率有明显的下降趋势[9-10]。2015年10月，二孩政策在我国全面开放，很多有剖宫产史的育龄妇女选择再次妊娠。有前次剖宫产史的经产妇若“一次剖宫产，次次剖宫产”，则总的剖宫产率会随着经产妇比例的升高而上升[5]。如何降低我国新的生育政策下的剖宫产率，鼓励有剖宫产史的孕妇试行TOLAC并提高VBAC率是关键[11]。国内外前期的临床观察显示，前次剖宫产孕妇，妊娠孕周增加(超过40周)对VBAC可能性产生负面影响[3]。与期待治疗相比，妊娠39周催引产可降低羊水内感染、输血和低5min Apgar评分等母婴并发症[12]。分娩孕周增加是TOLAC孕妇阴道试产失败的高危因素，随着孕周的增加，TOLAC孕妇剖宫产率增加[13]。对有TOLAC意愿的孕妇进行充分评估，在安全模式下开展TOLAC催引产是提高VBAC率、降低母婴并发症的关键[14]。

2 催引产TOLAC孕妇母婴结局

首都医科大学附属北京妇产医院分析173例TOLAC孕妇，其中47例进行催产，126例自然临产。引产TOLAC新生儿出生孕周长、新生儿1min Apgar评分低、新生儿体重高，与自然发作的TOLAC新生儿比较有差异[13]。而在引产TOLAC孕产妇中，VBAC孕产妇较TOLAC失败需紧急剖宫产孕产妇入院时宫颈评分高[13]。妊娠40周后，未自然临产的TOLAC孕妇，随孕周的增加，潜在的头盆不称及胎儿宫内储备不良等风险增加，从而导致阴道试产失败的风险升高[13]。对有TOLAC意愿的孕产妇进行引产，其阴道分娩率为57.4%，明显低于TOLAC自然临产组(83.3%)[13]。对妊娠36～39周子宫下段厚度≥2mm、有催引产指征的TOLAC孕妇进行引产是安全的；引产不会增加新生儿并发症的发生率；引产与自然临产TOLAC孕妇的产后并发症发生率无明显差异[13]。Veccioli等[15]研究有一次剖宫产史、单胎、足月、头位TOLAC孕妇发现，67.3%自然临产，32.7%需催引产，自然临产组中转剖宫产率明显低于催引产组(15.8% vs 26.1%)，子宫破裂率低(2.2% vs 3.6%),催引产TOLAC孕妇围产期不良结局高。但该研究使用了回顾性观察性设计，不能确定分娩方式和观察到的围产儿结局之间的因果关系。此外，观察样本量较小[15]。因此，虽然尚不能明确催引产TOLAC母婴结局，但是可在严密监测母儿安全前提下开展TOLAC催引产，以提高VBAC率，降低重复剖宫产率。

3 TOLAC催引产的方法

人工破膜、催产素、前列腺素药物、宫颈球囊等均在足月妊娠促宫颈成熟及催引产中常规使用。这些方法单独或联合使用在TOLAC、足月孕妇中有较好的效果[16]。(1)催产素[17]。催产素在足月TOLAC孕妇中使用有两种方式：一种是未临产使用催产素促进宫颈成熟，一种是进入产程宫缩乏力使用催产素加强宫缩，其在TOLAC中使用安全、有效，多与其它方式联合应用。简化和标准化的产中管理和谨慎监测催产素的使用可帮助避免一些母婴并发症。还需更多研究来探索催产素是如何影响TOLAC的过程，以制定精确的初始剂量、最大剂量、增加剂量的间隔时间和催产素的持续时间，降低可能的风险，提高TOLAC的安全性。(2)宫颈球囊：分单球囊和双球囊(double-balloon catheter,DBC)。Boisen等[18]观察发现，DBC应用于前次剖宫产孕妇催引产，其VBAC率为50.3%，与非前次剖宫产孕妇相似(51.7%)，子宫破裂率为1.0%。Sarreau等[19]研究发现，对于宫颈条件不成熟的TOLAC孕妇，使用宫颈球囊催产的成功率高于催产素催产(50% vs 37%)。宫颈单、双球囊在TOLAC孕妇中使用各有其优缺点，单球囊宫颈促熟效果优于双球囊，但DBC增加球囊放置时间，减少球囊自发脱落率[20]。Leftwich等[21]比较催产素、Foley单球囊与人工破膜在TOLAC中的应用效果发现，三种方式VBAC成功率无明显差异，单Foley单球囊使用后更易导致产后大出血(≥1000mL)及输血。(3)前列腺素类药物：目前认为，米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宫破裂风险，不建议TOLAC足月孕妇使用，但是否使用前列腺素E2(普贝生)促进宫颈成熟以及催产，目前尚没有足够的研究。Korb等[22]研究发现，在有一次剖宫产、单胎、头位TOLAC孕妇中，使用普贝生和DBC促宫颈成熟比较，其剖宫产率无差异(42.5% vs 42.7%)，母婴并发症无差异，但普贝生组有1例发生子宫破裂，DBC孕妇产后出血率高。在TOLAC孕产妇中，序贯性使用DBC及前列腺素E2，可减少前列腺素E2药物的用量[23]。前列腺素联合催产素在TOLAC中的应用，更易导致子宫破裂[24]。

中期妊娠有剖宫产史孕妇，因不考虑胎儿因素，剖宫取胎往往不能被孕产妇及围产工作者们轻易接受，需适当放宽催引产指征，尽可能经阴道分娩[8]。我们常规使用的方法有米非司酮配伍米索前列醇、米非司酮配伍利凡诺，米非司酮配伍DBC等[8,25]。中期妊娠宫颈条件不成熟，DBC在促进宫颈成熟引产过程中，将常规的置入时间由12h调整至24h可明显提高催引产成功率，减少钳刮率[26]。对于胎盘前置状态TOLAC中期妊娠需终止妊娠的孕妇，需创造条件经阴道分娩，保持子宫的完整性，子宫动脉预防性介入栓塞或紧急栓塞配合球囊宫颈促熟等措施可达到较好的催引产效果[27-28]。

4 TOLAC催引产过程中可否使用分娩镇痛

硬膜外镇痛不会增加TOLAC失败率，TOLAC患者完全可使用硬膜外镇痛。催引产TOLAC孕妇也可常规使用分娩镇痛[3]。Sun等[29]报道423例TOLAC孕妇使用硬膜外分娩镇痛不仅可显著减轻分娩时疼痛，而且VBAC率明显高于未使用分娩镇痛孕妇(85.6% vs 69.4%)，产后正常开奶时间短，新生儿脐动脉血pH值更良好。多元回归分析结果显示，硬膜外分娩镇痛和入院时宫颈评分、自然发作是TOLAC成功的关键因素。Grisaru-Granovsky等[30]通过单中心回顾性研究发现，7149例病例中使用硬膜外分娩镇痛孕妇(4081例)中转剖宫产率明显低于未使用分娩镇痛孕妇(8.7% vs 11.8%)，而子宫破裂率无明显差异(0.4% vs 0.29%),产后出血以及新生儿并发症等也无明显差异，但使用分娩镇痛会增加阴道分娩过程中的器械助产率。Miller等[31]研究发现,使用硬膜外分娩镇痛可延长第二产程，建议将第二产程时间延长至3.0h作为使用器械助产指征，而未使用分娩镇痛孕妇为2.0h。TOLAC孕妇在阴道试产过程中，易因疼痛选择临产后剖宫产，硬膜外分娩镇痛可用于TOLAC[32]。故TOLAC催引产过程中使用分娩镇痛是安全和有益于VBAC成功。

5 TOLAC催引产与子宫破裂之间的关联

TOLAC孕妇可选择引产，但需注意有些引产方法可能增加子宫破裂的风险。Lydon-Rochelle等[33]研究发现,自然临产TOLAC孕妇子宫破裂率为0.52%，使用非前列腺素药物催产为0.77%，而使用前列腺素类药物催引产为2.45%，故TOLAC催引产子宫破裂风险升高，前列腺素药物催引产子宫破裂风险最高。Zhang等[17]通过荟萃分析研究发现,TOLAC总的VBAC率和子宫破裂率分别为74.3%和0.7%，催引产组分别为60.7%和2.2%，使用催产素催引产子宫破裂率明显高于自然临产孕妇(1.4% vs 0.5%)。同时，自然临产和催引产成功使用催产素加强宫缩的孕妇，其子宫破裂率无明显差异(1.7% vs 2.2%)。

TOLAC仅用前列腺素引产子宫破裂的风险为1.4%，仅用缩宫素1.1%，机械方法0.9%，而自发临产为0.4%[34]。无阴道分娩史患者的子宫破裂率才会增加(1.5% vs 0.8%)，宫颈不成熟患者的引产并不导致子宫破裂风险明显增高[35]。子宫破裂可能与缩宫素剂量增加相关，但目前还未能明确TOLAC的缩宫素剂量上限[3]。

6 TOLAC催引产监护

尝试TOLAC的孕妇一旦临产，多数专家建议进行持续胎儿电子监护。故TOLAC催引产孕妇，在催产开始就需全程监护母婴安全状况。阴道流血过多或血容量不足征象可能表明子宫破裂，应立即全面地检查子宫和阴道。一个医院能否开展TOLAC主要取决于产时胎心监护的能力以及麻醉医师和手术室的密切配合。故开展TOLAC催引产的医院，需要建立现代化产房，提供24h产科医生、麻醉医生、助产士等团队管理服务模式[3]。

7 TOLAC催引产时间

早期足月妊娠是指妊娠37～38+6周，在此分娩的新生儿仍可能出现较多的并发症，包括呼吸窘迫综合征、入住新生儿ICU、使用呼吸机、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡。呼吸系统的远期并发症也可发生，足月儿的神经系统发育较慢，儿童的认知能力和在学校的表现也受影响。因此，在孕39周之前终止妊娠应慎重，如无医学指征，则不应在孕39周前进行引产和择期剖宫产[36]。有资料显示，孕39周有TOLAC意愿的孕产妇，其引产的VBAC成功率也高于期待处理。临床上若不行引产，则可能选择期待处理。前期研究显示，对孕39周、低危TOLAC孕妇行催引产，其VBAC成功率高于期待观察，母体并发症也明显降低。新生儿并发症在择期催引产和期待观察之间比较无差异，子宫破裂率无明显差异[37-38]。

胎膜早破发生在37孕周及以上者，建议尽快终止妊娠；未足月胎膜早破发生在孕34～34+6周，可根据当地医疗水平和孕妇情况，决定是否尽快终止妊娠，这对TOLAC孕产妇同样适用[36]。Feshel Bartal等[39]研究发现，胎膜早破自然临产(723例)和催引产(107例)TOLAC进行比较，催引产有更高的VBAC成功率，但子宫破裂率和器械助产率以及母体并发症明显升高。

8 影响TOLAC催引产成功的关键因素

(1)距上次分娩间隔时间较短[32]。(2)年龄：年轻的孕妇更有TOLAC意愿[32]。909例TOLAC孕妇作为观察对象，其中分娩年龄≥35岁237例为高龄组，分娩年龄<35岁者672例为低龄组。分娩高龄组VBAC率为88.2%，低龄组为82.4%(554/672)，高龄组产妇中孕前体质量指数，前次剖宫产距离本次妊娠间隔时间，本科及以上学历者的比例、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病的比例以及新生儿转NICU的比例均高于低龄组，未发生产妇及其新生儿严重并发症或死亡事件[40]。两组产妇的产后出血率、产后出血大于1500mL率、产后输血率、产褥病率、新生儿出生体质量以及新生儿5min Apgar评分<7分、新生儿脐动脉血pH值<7.0、新生儿气管插管和新生儿呼吸窘迫综合征的比例无统计学差异。全部TOLAC产妇中，发生子宫破裂1例(为高龄组产妇)，子宫破裂率为0.1%(1/909)[40]。孕妇高龄并不是TOLAC的禁忌证，即使存在高龄等不利因素，孕妇仍可选择TOLAC，也能取得相当满意的成功率[3]。(3)宫颈条件：入院时宫颈评分与TOLAC成功率有明显关联[29]。自然临产或催引产TOLAC的成功率及子宫破裂率均与孕妇宫颈成熟度密切相关[17]。(4)阴道分娩史：研究发现,有一次VBAC史的孕产妇增加下一次自然分娩率，减少母婴并发症。多次前次VBAC不能增加下一次VBAC。多次分娩史的孕妇没有增加下一次TOLAC成功率的可能[41]。(5)体重：BMI≥30kg/m2，无论是否合并前次剖宫产，其阴道试产过程中，中转剖宫产率高[18]。

9 小 结

对TOLAC孕产妇进行催引产需在产前进行足够的风险评估下进行的，需保障催引产的风险是大于继续怀孕的风险下进行的[16]，TOLAC过程中最大的风险是子宫破裂及随后导致的母婴严重并发症[5-6]。近年来，国内外有关于催引产在TOLAC中应用的安全性及有效性研究较多，而我国VBAC起步较晚，缺乏多中心大样本研究。本综述介绍了目前催引产在TOLAC中应用的方式、方法、安全性及有效性等方面，为临床实践提供参考。二胎开放后安全开展TOLAC是降低总剖宫产率的关键，进一步研究探索催引产在TOLAC中应用，保障母婴安全是围产工作者的重心。