阴道手术助产的临床运用

贺丽人,姚 强

(四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷及相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

阴道手术助产(operative vaginal delivery)是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，是处理难产的重要手段。在第二产程，产妇出现产程延长，或者因极度疲乏、患某些疾病需要缩短产程或出现胎儿缺氧等情况时，均可由有经验的医生施行阴道手术助产，争取短时间内娩出胎儿，改善母儿预后[1-2]，同时降低剖宫产率及剖宫产相关的近远期并发症[3-4]。尽管阴道手术助产是一项古老的技术，但是近年来由于我国剖宫产率居高不下，导致这门技术没有得到广泛的培训及传播，多家医院缺失这项重要技术。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组参阅国内外指南制定并颁布了我国首部《阴道手术助产指南》，对于推广及规范运用该项技术起到了一定的作用。2016年之后加拿大、美国及英国等国又更新了相关指南，进一步规范了阴道手术助产的实施。本文旨在查阅相关文献的基础上，比较4个国家指南的差异，深入阐释阴道手术助产的适应证、禁忌证、施行条件、器械的选择以及母儿并发症，期望读者掌握阴道手术助产相关的理论知识及技能。

1 阴道手术助产的适应证及禁忌证

中国、加拿大(SOGC)、英国(RCOG)及美国(ACOG)各国指南在阴道手术助产的适应证及禁忌证方面相差不大。2016年我国指南指出，第二产程胎头下降至骨盆底，若母儿状况需尽快结束分娩时，首先考虑非手术干预，如加强宫缩或鼓励产妇屏气用力等。同时应权衡阴道手术助产和剖宫产对产妇的利弊，慎重选择阴道手术助产[3]。

1.1 阴道手术助产的适应证[2,4-6]通常阴道手术助产的适应证包括3个方面：第二产程延长、胎儿窘迫及母体因素需要缩短第二产程。尽管各国指南对于第二产程延长的定义有所不同，但是鉴于我国2014年新产程专家共识[7]以及2020年正常分娩指南[8]的定义，对于初产妇未施行硬膜外阻滞镇痛，第二产程已超过3h；或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过4h；而对于经产妇未施行硬膜外阻滞镇痛，第二产程已超过2h；或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过3h都应考虑第二产程延长，可以施行助产。关于胎儿窘迫，各国指南略有不同，2016年我国指南没有明确胎儿窘迫诊断依据，2019年SOGC指出异常胎儿监护可施行助产，2020年ACOG指南认为怀疑胎儿宫内状况恶化可施行助产，而2020年RCOG指南则指出可疑胎儿状况恶化(包括异常电子胎心监护、异常胎儿头皮血测定以及羊水粪染)可施行助产。关于母体因素需要缩短第二产程，各国指南都列举了一些特殊情况，如母亲罹患心脏病、重症肌无力、有自主反射障碍的脊椎损伤或增殖性视网膜病、严重呼吸系统疾病、严重高血压、脑动静脉畸形等。目前国内这类孕妇可能更多地选择择期剖宫产或急诊剖宫产，选择阴道分娩的相对较少。总之阴道手术助产并没有绝对指征，施行助产需要经验丰富的医生结合临床情况综合判断。

1.2 阴道手术助产的禁忌证 阴道手术助产禁忌证分为相对禁忌证及绝对禁忌证。2016年我国指南指出:相对禁忌证包括(1)胎头位置不佳；(2)需胎头旋转>45°方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；(3)中位产钳或胎头吸引。绝对禁忌证包括(1)非纵产式或面先露；(2)胎方位或胎头高低不清楚；(3)胎头未衔接；(4)宫口未开全；(5)头盆不称；(6)胎儿成骨不全；(7)胎儿凝血功能障碍(如血友病、同种免疫性血小板减少症等)。但在Murphy报道中怀疑胎儿有出血性疾病或骨折倾向，或孕妇患有经血液传播的病毒感染[6]是相对禁忌证。因此，胎儿患有血液系统相关疾病时能否进行阴道手术助产，需要更多的数据支持。2019年SOGC指南认为，早产尤其是<34孕周的早产是胎头吸引器的相对禁忌[2]。我国指南也指出，孕周<34周不推荐使用胎头吸引器[3]。2020年RCOG指南指出，孕周<32周应避免使用胎头吸引器，而孕32～36周应谨慎使用胎头吸引器[6]。

2 阴道手术助产的术前准备

通常阴道手术助产为急诊手术，在产程初期往往无法预测，因此建议在分娩前，特别是第一次怀孕期间，医生应告知孕妇阴道手术助产的相关情况[6]。阴道手术助产有潜在的风险和失败的可能[3]，术者应对影响其成功和安全的因素进行评估，包括胎儿估计体重、骨盆大小、胎头高低、胎方位、是否麻醉等。实施阴道手术助产术前，须与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，产科医师和助产士必须仔细评估是否具备阴道手术助产的先决条件，并签署规范的知情同意书。如果临床检查存在不确定性，有条件者建议在阴道手术助产前对胎方位进行超声评估[6]。

3 阴道手术助产的先决条件[2-5]

各国指南均指出阴道手术助产的先决条件必须包括：宫口开全；胎膜已破；胎头完全衔接；头先露；胎方位清楚；头盆相称；产道通畅；胎儿体重适中；麻醉满意；排空膀胱，并考虑移除导尿管。关于实施阴道助产的人员，2016年我国指南及2020年RCOG指南均指出施术者必须具备足够的知识、经验与技能，并时刻准备马上施行补救方案如紧急剖宫产，以及麻醉医生和需精通新生儿复苏的工作人员在场[3-4]。我国指南还指出，如果施术者对阴道手术助产缺乏经验和信心，必须有富有经验的上级医师在场。2019年SOGC、2020年RCOG以及1篇分析四国指南的综述提到，阴道手术助产较高失败率的因素包括[2,4,6]：产妇孕前体质量指数大于30kg/m2；产妇身材矮小；估计胎儿体重超过4000g；胎儿头围超过第95百分位数；枕后位或枕横位；中位产钳助产或腹部可扪及1/5或以上的胎头均易导致助产失败。

4 阴道手术助产的器械选择

各国指南均提到助产器械包括：产钳和胎头吸引器。两者比较，各有优缺点[3]：(1)胎头吸引器牵引力小，产钳牵引力大且多能1次成功。紧急情况下需要较快娩出胎儿时，以产钳助产为宜。(2)产钳可以解决异常先露如臀位后出头困难，也可用于面先露[2,4]。(3)胎头吸引器失败后可改用产钳助产。(4)产钳助产操作相对复杂，手术技巧要求高，而胎头吸引器操作相对简单，较易掌握。(5)产钳助产导致Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤、胎头和胎儿面部损伤的风险高于胎头吸引器。使用胎头吸引器会增加新生儿颅内和硬膜下出血以及黄疸的风险[4]。(6)妊娠32周以下应避免胎头吸引，妊娠32～36周慎用，而产钳助产几乎可用于所有孕周[3,6]。Tsakiridis等[4]认为,妊娠小于34周，应禁止使用胎头吸引器；妊娠34至36周慎用。因此，使用胎头吸引器的合适孕周还需临床大样本数据支持。如果施行阴道手术助产需要旋转胎头时，2020年RCOG指南提到了3种方法：使用kielland旋转产钳、手转胎位至枕前位以及使用胎头吸引器旋转胎位。2015年及2020年ACOG、2020年RCOG以及1篇分析四国指南的综述均提到了kielland产钳[1,4,6]，与使用胎头吸引器旋转胎位比较，失败率更低，新生儿病率更低[4,9-10]。但目前国内使用kielland产钳的医院很少，缺乏大样本病例报道及系统培训，因此需谨慎对待该项技术。

在各国指南中均指出，连续使用两种阴道助产器械会导致新生儿病率及产妇病率增加。与单独使用产钳相比，连续使用胎头吸引器和产钳可能增加新生儿机械通气发生率，同时还与新生儿颅内出血、视网膜出血及喂养困难有关，并且联用两种助产器械增加了产妇发生会阴Ⅲ度及Ⅳ度损伤的风险。因此施行助产时应尽可能避免连续使用不同类型的器械，当使用一种助产器械失败时，急诊剖宫产可能是更安全的选择。

综上，阴道手术助产器械的选择应个体化，产科医师应基于分娩时的具体情况，选择最适合患者并且自己最熟悉的器械，同时也应认识到何时放弃助产尝试，实施急诊剖宫产。

5 阴道手术助产的分类

无论是产钳还是胎头吸引器助产，其难易程度均与胎头位置及胎方位密切相关。目前阴道手术助产分为出口助产、低位助产、中位助产及高位助产。2016年我国指南没有明确胎头吸引器助产的分类，而是参照ACOG 2001年及2015年指南将产钳助产分为四种类型：出口产钳、低位产钳、中位产钳及高位产钳。2019年SOGC仍然将阴道手术助产分为出口、低位、中位及高位。而2020年ACOG及RCOG明确将阴道手术助产分为三种，即出口、低位及中位，没有再提及高位助产。各个国家指南均指出如果胎头尚未入盆即所谓高位助产应该被急诊剖宫产替代[2-4]。出口助产是指在不分开阴唇的情况下，在阴唇处可见头皮；胎儿颅骨骨质部最低点已达骨盆底；胎头在会阴体部、矢状缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前、左枕后、右枕后；胎头旋转不超过45°，旋转至枕前位或枕后位均可实施，不必强求枕前位。低位助产是指胎儿颅骨最低点在坐骨棘连线下2cm或更低，未达骨盆底；包括胎头旋转≤45°以及旋转≥45°的情况；中位助产指胎儿颅骨最低点在坐骨棘连线下2cm以上，但在坐骨棘以下；包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位的情况，鉴于中位助产风险较大，技术要求高，容易失败，只在紧急情况下使用。初学者建议从出口助产及低位助产着手[3,11]。

6 阴道手术助产的施行

关于如何施行阴道手术助产，我国2016年指南对于产钳及胎头吸引器均有较为详细的步骤描述，但是对于其中的技术关键点并没有详细的说明。2019年SOGC及2020年ACOG均没有详细描述阴道手术助产的技术要点，但是ACOG指南强调无论是产钳还是胎头吸引器的运用都必须明确正确的放置位置。对于胎儿吸引器，应将吸杯放置于胎儿后囟前2cm的位置并且位于矢状缝中间，避免将母体组织夹住；对于正枕前位的胎儿，产钳柄应位于胎儿矢状缝中间，后囟位于产钳柄上一指，胎儿两侧人字缝与同侧钳叶距离相等。阴道手术助产的施行不仅需要理论学习，还需要规范的模拟训练，最终才能在患者身上成功施行。美国家庭医师协会针对阴道手术助产制定了“ABCDEFGHIJ”[12]的助记符号，有助于初学者掌握阴道手术助产的基本步骤，建议初学者认真学习相关理论。

7 阴道手术助产的并发症

阴道手术助产并发症的发生与阴道手术助产方式、器械、胎方位、先露高低和术者的经验等有关，产钳和胎头吸引器的母儿并发症发生率存在一定差异[3]。

产妇并发症主要包括产道损伤，如会阴裂伤、阴道裂伤、子宫颈裂伤、阴道壁血肿，严重者可致阔韧带或腹膜后血肿、伤口感染、伤口裂开、大小便失禁、膀胱或直肠膨出、盆腔器官脱垂、生殖道瘘形成等[3]。2015年及2020年ACOG[1,5]认为，阴道手术助产是肛门括约肌损伤的危险因素，但很难将其与相关的临床因素分开，包括第二产程延长、胎儿大小、产妇年龄、肥胖、肩难产和会阴切开术。在一项控制了这些临床因素的研究中，使用产钳时会阴Ⅲ度和Ⅳ度撕裂风险增加6倍，使用胎头吸引器则该风险增加2倍[13]。在一项研究产妇肛门括约肌损伤的远期影响中，调查了109例在第二产程中止妊娠且产后1年的女性，其中53例阴道手术助产女性在盆底功能和性功能评分上与剖宫产分娩的女性并没有差异[14]。2020年RCOG[6]认为，产后大小便失禁不是阴道手术助产所致，而与妊娠本身相关；阴道手术助产患者发生尿失禁概率，在妊娠晚期、产后6周及产后1年没有差异，但宫颈撕裂、子宫破裂及产后出血风险增加，住院时间可能延长。为了减少阴道助产时产妇发生肛门括约肌损伤，在助产过程中应避免使用可能导致损伤的器械,仔细检查产妇软组织是否被夹住,避免胎头吸引器滑脱,严格控制胎头下降及娩出的速度。

各国指南重点介绍了阴道手术助产可能导致的新生儿并发症。通常认为阴道手术助产所导致的新生儿损伤类型及严重程度往往与助产器械及助产技术有关。使用胎头吸引器可导致新生儿头皮撕裂伤、头皮血肿、皮下或颅内出血、视网膜出血以及高胆红素血症。产钳助产可能发生新生儿面部撕裂、面神经麻痹、角膜擦伤、眼外伤、颅骨骨折以及颅内出血[1,5]。为了减少新生儿损伤，使用胎头吸引器时应避免过度、不正确及长时间负压吸引(>15min)，并避免对吸引杯施加旋转力[15]。鉴于阴道手术助产可能导致新生儿损伤，产后应仔细检查新生儿是否有面部损伤、头皮外伤或肿胀迹象，还应仔细观察有无神经刺激征象，必要时应监测脐动脉及静脉血采样、新生儿血红蛋白变化及头部影像检查[16]。

目前评估阴道手术助产对新生儿远期影响的数据较少，但有证据表明其长期结果与自然阴道分娩相当。一项对同一医院行阴道手术助产现已10岁的儿童和同期自然阴道分娩的儿童进行了比较，发现他们在学习、语言或神经系统方面无显著差异[6,17]。

8 会阴切开术

各国指南都不建议阴道手术助产时常规行会阴切开。目前认为常规会阴切开不能预防盆底损伤导致的大小便失禁，主张限制性会阴切开，即不行常规切开，当有会阴切开指征时才予以切开。2016年我国指南及2019年SOGC指南认为会阴切开指征包括[2-3]：需缩短第二产程、自然裂伤可能性大、胎儿窘迫、阴道手术助产、肩难产。目前会阴切开术分为会阴侧切开术和会阴正中切开术，前者发生切口愈合不良及长期不适的可能性高于后者，而后者可能增加Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤的发生率。因此1篇分析四个国家指南的综述[4]认为，当临床情况需要会阴切开时，会阴侧切开术比正中切开术更可取，因为它可降低肛门括约肌损伤的风险。因此阴道手术助产是否施行会阴切开应该由接产医生决定，可考虑选择会阴侧切开术。

9 适时放弃阴道手术助产

阴道手术助产存在一定的失败几率，因此适时放弃阴道手术助产转为急诊剖宫产是明智之举。2020年RCOG[6]对于终止阴道手术助产做了详尽的解读。对于胎头吸引，如果经验丰富的医护人员正确使用胎头吸引器进行三次牵拉，没有渐进式下降，应停止胎头吸引。大多数情况下，胎头吸引最多通过三次牵拉将胎头拉到会阴部。如果前两次牵拉时胎头下降极小，操作者应考虑是否存在器械应用不当、胎位判断错误或头盆不称，此时应重新评估，改变助产方式或终止阴道助产，但临床上并不推荐连续使用不同器械助产。对于产钳，经验丰富的医护人员正确使用产钳进行三次牵拉后没有进展，应停止产钳助产。2016年我国指南认为[3]，在阴道手术助产过程中需反复评估。当1次牵引失败，是否继续行阴道手术助产需由术者根据情况不断评估。当助产器械应用困难、牵引后胎头下降困难、胎儿未能在推荐时间(15～20min)内娩出、评估继续器械助产有高风险时，应果断放弃并迅速实施紧急剖宫产结束分娩。如果器械牵引2次后胎头下降无进展，应放弃阴道手术助产。如果器械牵引2次后胎头下降，且分娩在即，则可在2次牵引后继续使用器械助产。手术者应清楚阴道手术助产失败后中转剖宫产风险可能进一步增加，主要是胎头嵌顿，娩头时可能发生子宫下段及宫颈严重撕裂以及新生儿损伤。

10 阴道手术助产的产后护理

各国指南均认为，阴道手术助产后不常规使用抗生素预防感染。有研究表明，抗生素使用对产后子宫内膜炎的发生或产妇住院时间几乎没有影响。2019年SOGC指南及2020年ACOG指南认为，发生肛门括约肌损伤后，推荐预防性使用单剂量静脉注射抗生素[2,5]。2020年RCOG认为，在阴道手术助产后应推荐单次静脉注射阿莫西林和克拉维酸预防剂量，能显著减少已确诊或怀疑的产妇感染，并减少会阴伤口感染、疼痛及伤口破裂。2019年SOGC及2020年RCOG指南认为，在阴道手术助产后，应评估产妇发生静脉血栓栓塞的风险，必要时行静脉血栓栓塞预防；在阴道手术助产后，可适当使用扑热息痛或非甾体抗炎药物来缓解会阴疼痛；阴道手术助产后尿潴留和膀胱过度膨胀的风险增加，建议对首次尿排空时间及尿量进行评估，如果怀疑有尿潴留，则应测量排尿后残余尿，如施行了硬膜外麻醉，建议在产后留置导尿12h；阴道手术助产后进行盆腔理疗，对防止大小便失禁有一定作用；应积极处理第三产程，防止产后出血的发生；应鼓励有阴道助产史的女性在下一次妊娠时以自然阴道分娩为目标，其成功几率可达80%～90%，但对于那些经历过Ⅲ度或Ⅳ度肛门括约肌损伤的女性，须个体化对待。

11 促进自然阴道分娩的干预措施

阴道手术助产可能导致母儿相关并发症，在临床上如何提高阴道自然分娩率并降低阴道助产率是每个临床医生的工作目标。2019年SOGC及2020年RCOG指南均指出促进自然阴道分娩的干预措施包括以下几点：(1)助产士或家庭成员应给予产妇充分支持与鼓励。(2)在第二产程中适当给予缩宫素加强宫缩。但RCOG认为，采用硬膜外麻醉的孕妇，使用缩宫素可能并不能促进阴道自然分娩，因此这方面还需要高质量的随机对照研究。(3)在第二产程中手转胎位将胎头从枕后位或枕横位转至枕前位，可降低阴道助产及剖宫产率[18]。(4)对于低风险产妇，产程中采取间断胎心听诊方法监测胎心。因有研究显示，连续胎心电子监护较间断胎心听诊有更高的阴道助产及剖宫产率[19]。(5)对于实施硬膜外镇痛的产妇延迟使用腹压。一项2017年的荟萃分析表明，施行硬膜外镇痛的产妇延迟使用腹压可促进阴道自然分娩，但可能导致第二产程更长，新生儿脐血pH值更低[20]。随后2018年发表在JAMA上的一项随机对照研究则表明，即刻使用腹压与延迟使用腹压相比，阴道自然分娩率相似，但即刻使用腹压发生绒毛膜羊膜炎及产后出血的概率更低[21]。

(6)鼓励未使用硬膜外麻醉的孕妇在第二产程中采用直立或侧卧位；鼓励使用硬膜外麻醉的孕妇在第二产程中采用侧卧位而非直立位，可促进自然阴道分娩。(7)延长采用硬膜外镇痛的产妇使用腹压的时间。通常在实施硬膜外麻醉前提下将第二产程延长定义为初产妇≥3h，而经产妇≥2h。目前我国2014年《新产程标准及处理的专家共识》及2020年《正常分娩指南》均做了相同的定义。