王松龄教授治疗重症肌无力经验*

周生花

(河南省中医院脑病科，河南 郑州 450002)

王松龄教授系第五批全国名老中医专家经验继承指导老师，临证50余年，学验俱丰，多年来专注于中医脑病的治疗和理论研究，对重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的认识和辨证论治有独到见解。重症肌无力是一种由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体破坏，从而引发神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要症状是骨骼肌的易疲劳性[1]。该病年发病率为7.4/1 000 000，患病率约为1/5 000，近年来发病率存在上升趋势[2]。根据重症肌无力的临床症状和特征，可将其归为中医学“睑废”“视歧”“痿证”等范畴。MG是迄今为止认识最为充分的神经免疫疾病，随着西医学研究的进展及免疫疗法的运用，MG的治疗方法显著进步，其治疗目标已从单纯缓解症状发展到尽可能快速、安全地恢复患者的日常活动能力。然而，西医治疗存在着长期用药后不良反应较多、运用范围受限等不足。中医治疗重症肌无力积累了丰富的理论知识和治疗方法。采用中医药疗法联合西医治疗MG，能提高和巩固疗效，预防复发，缩短服用免疫抑制剂的疗程。笔者有幸跟随王松龄教授学习，受益匪浅。现将王松龄教授治疗重症肌无力的经验介绍如下。

1 病因病机

王教授认为，重症肌无力属本虚标实之证。本虚责之于五脏，主要与脾、肾关系密切；实主要责之于湿热、瘀血，与经络关系密切，与脾胃经及督脉相关。

1.1 脾肾亏虚是发病之本

《三因极一病证方论》曰：“若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致五内精血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿。”[3]认为，痿病是由于五脏精血不足引起。《素问·太阴阳明论篇》言：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢肌肉，四肢为诸阳之末，脾气亏虚，清阳之气不能达于四肢，则出现神疲乏力、眼睑下垂、四肢倦怠等。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾脏是人体先天之本，肾气充盈，精气充足，则四肢强健有力，动作灵活。肾藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本。先天温养激发后天，后天补充培育先天。脾虚及肾，肾虚及脾，导致脾肾亏虚，四肢肌肉痿软不用，病情缠绵难愈。

1.2 湿热、瘀血是重要病理因素

湿热、瘀血是重要的病理因素。《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。” 《素问·痿论篇》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿……有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。” 外感湿热，或感受寒湿之邪，郁而化热，导致湿热蕴于肌肉筋脉；或脾胃虚弱，不能运化水湿，湿热内阻肌肉筋脉，发为痿证。湿热是MG发病的诱因，也是疾病发展过程中的重要病理因素；脾肾不足、湿热内蕴是MG急性加重期的主要病机。瘀血也是该病发展的一个病理因素。本病与四肢肌肉、经络密切相关，经络乃气血运行之路径，无论是湿热阻于经络，还是病久导致精、气、血不足，经络空虚，最终均会导致瘀血阻滞经络，加重病情。

1.3 病变与脾胃经、督脉密切相关

痿证与经络关系密切，主要和脾胃经及督脉相关。《素问·痿论篇》明确提出了痿证与脾胃经的关系。王教授在临证中发现，痿病与督脉的关系密切，督脉下络于肾，上通于脑，总督一身之阳。督脉行于脊中，诸阳经行于周身肢体以运行气血、肢体动作，督脉及诸阳经失养可出现腰脊酸软、肢体弱而不用。督脉亏虚与肾精亏虚密切相关，肾精亏损，肾阳虚衰，导致督脉失养，不能负重、直立，肢体痿软。临床治疗具有肾、督脉虚损征象的痿证时，运用温肾填精益髓之剂，配合益气通络之品，常获得较好的疗效。

2 辨证论治

王教授治疗重症肌无力主张辨证论治，随症选药。王教授根据本病的主要临床表现将其辨证分为脾胃虚弱证、湿热浸淫证、肾精亏虚证3型，给予对应的方药。因这3型并非一成不变，在病程的不同阶段证型会相互转化，也可合并出现，故应辨证论治，灵活用药。

2.1 脾胃虚弱证

2.2 湿热浸淫证

症见：肢体酸重沉困，痿软无力，尤以双下肢或双足痿弱为甚，喜凉恶热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热利湿，通利经脉。以四妙散为主方，药物多选用苍术、黄柏、防己、萆薢、薏苡仁、蚕沙、木瓜、牛膝、穿山龙、青风藤、地龙。

2.3 肾精亏虚证

症见：肢体痿软无力，尤以双下肢明显，不能久立，腰膝酸软，甚至步履全废，或伴有舌燥咽干，眩晕耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌质淡暗或舌质干红，苔薄白或薄黄，脉沉细或细弱。治宜益肾填精，强筋壮骨。方选虎潜丸合二仙汤加减，药物多选用牛膝、熟地黄、龟板、知母、黄芪、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、鹿茸、鹿角霜、麻黄。

3 创制起痿健脾益肾壮督散

王教授认为，重症肌无力的发病本源在于脾肾亏虚、督脉空虚，根据长期用药经验创制起痿健脾益肾壮督散，选用血肉有情之品及益气活血通络类药物制成胶囊，以利于患者长期服药。起痿健脾益肾壮督散药物组成：高丽参180 g，炙黄芪240 g，阿胶180 g，鹿角胶90 g，龟甲胶180 g，炒白术180 g，白茯苓180 g，三七180 g，制马钱子50 g，白花蛇6条，川牛膝180 g。以上药物研末制成胶囊，每次6粒，每日3次，口服。

4 病案举例

例1 患者，女，43岁，2006年4月6日初诊。主诉：患者2个月前出现视物成双、模糊不清，吞咽困难，咳痰无力，紧急入院治疗。入院第2天突然出现呼吸困难、四肢无力加重，急行气管切开手术，诊断为重症肌无力，给予激素冲击、免疫抑制剂和对症治疗(药物不详)2个月。患者虽病情稳定，但气管插管不能封闭，封闭后仍呼吸困难、四肢痿软无力，为求中西医结合治疗转入本院。症见：意识清，精神差，语声低微不清，四肢痿软无力，右侧较甚，在人扶持下可勉强行走几步，纳眠可，二便调，舌质淡暗、边有齿痕，苔白腻兼黄，脉沉细无力。体征：四肢肌张力降低，右侧上下肢肌力Ⅲ级，左侧上下肢肌力Ⅳ级。西医诊断：重症肌无力(重度激进型)。中医诊断：痿证，辨证为中气下陷、湿热内蕴。治宜补中益气，清利湿热。西医继续采用糖皮质激素治疗，给予醋酸泼尼松片每次40 mg，每日1次，早晨顿服，每2周减5 mg；溴吡斯的明片每次2片，每日3次，口服。同时给予静脉注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，静脉滴注，连用5 d。中医给予补中益气汤合四妙散加减，处方：黄芪50 g，党参20 g，柴胡8 g，升麻6 g，当归15 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，盐黄柏12 g，川牛膝15 g，杏仁10 g，清半夏12 g，茯苓15 g，陈皮10 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。治疗2周后，患者病情逐渐稳定，苔白腻兼黄逐渐消失，舌苔转为薄腻苔。湿热渐除之后，中药采用补中益气汤加入淫羊藿、菟丝子、鸡血藤、丹参等补肾活血通络之品，处方：黄芪50 g，党参20 g，柴胡8 g，升麻6 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，淫羊藿15 g，青风藤15 g，桑寄生20 g，菟丝子20 g。20剂。同时给予起痿健脾益肾壮督散胶囊，每次6粒，每日3次，口服。西药醋酸泼尼松片减至35 mg，每日1次，早晨顿服；溴吡斯的明片按原来用量继续服用。治疗52 d后，患者拔出气管切开套管，言语有力，四肢肌力正常，但仍不耐疲劳。患者出院，带起痿健脾益肾壮督散胶囊回家继续口服。同时服用醋酸泼尼松片，每次20 mg，每日1次；溴吡斯的明片用量同前。2006年6月25日，患者病情再次波动，出现吞咽困难，四肢无力，只能行走100 m左右，大便时有溏泻，舌质淡黯，苔白腻，脉沉细无力，再次入院。西药给予静脉注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，静脉滴注，连用5 d；糖皮质激素用量暂不调整。中药方加以调整，处方：黄芪50 g，党参20 g，柴胡8 g，升麻6 g，苍术12 g，炒薏苡仁30 g，炒山药30 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，淫羊藿15 g，青风藤15 g，芡实20 g，菟丝子20 g。20剂。治疗20 d后，患者吞咽困难消失，四肢肌力正常，能行走1 km左右。出院，带中药上方30剂及起痿健脾益肾壮督散胶囊，继续口服。西药醋酸泼尼松片减至每次15 mg，每日1次，早晨顿服；溴吡斯的明片每次2片，每日3次，口服。服药后，患者病情稳定，偶有波动。上述中药方稍做加减，联合起痿健脾益肾壮督散胶囊，继续口服半年；西药停用激素，溴吡斯的明片减为每次1片、每日3次。服药1年后停用所有药物，患者病情已完全缓解。随访至2016年，患者未再发病。

例2 患者，男，55岁，2015年2月26 日初诊。主诉：眼睑下垂、吞咽困难、四肢无力4年，加重1年。患者4年前出现左眼睑下垂、复视，于某医院诊断为重症肌无力，胸腺CT检查提示胸腺肥大、增生，行胸腺摘除术，术后情况良好，给予溴吡斯的明片，每次1片，每日3次，口服。1年前因感冒后病情明显加重，出现眼睑下垂、复视、咀嚼无力、吞咽困难、四肢无力、行走困难，于多家医院就诊，先后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、静脉注射用人免疫球蛋白、硫唑嘌呤片及血浆置换治疗，效果一般，遂前来就诊。症见：眼睑下垂及吞咽困难基本消失，仍四肢无力，行走不能超过50 m，刷牙、洗脸困难，饮食量可，夜寐可，大便2次/d，小便频，舌质淡暗，苔白腻，脉弦洪、重按无力。体征：四肢肌张力正常，四肢肌力近端Ⅲ级，远端Ⅳ级。患者由于长期激素治疗，已出现血糖升高，最高至26.8 mmol/L。西医诊断：①重症肌无力ⅡB型；②2型糖尿病。中医诊断：①痿证；②消渴。中医辨证为脾肾不足，痰瘀阻络。治宜健脾补肾，活血通络，化痰。西医治疗给予醋酸泼尼松片每次60 mg，每日1次，晨起顿服，每2周减5 mg；溴吡斯的明片，每次2片，每日3次，口服；静脉注射用人免疫球蛋白每次30 g，每日1次，静脉滴注，连用5 d；门冬胰岛素注射液每次12 U，于每日三餐前15 min皮下注射；甘精胰岛素注射液每次16 U，每晚10:00皮下注射。中医治疗给予参麦注射液每次100 mL,每日1次，静脉滴注，连用10 d；葛根素注射液400 mg加入生理盐水250 mL中，静脉滴注，连用14 d。同时给予六味地黄丸合升陷汤加减，处方：黄芪40 g，太子参20 g，知母12 g，桔梗10 g，生地黄20 g，苍术12 g，玄参15 g，山药30 g，山萸肉20 g，丹参30 g，赤芍15 g，地龙15 g，鬼箭羽30 g，淫羊藿15 g。20剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。配合起痿健脾益肾壮督散胶囊口服，每次6粒，每日3次。治疗25 d后，患者四肢活动有力，可行走300 m左右，饮食控制良好，血糖控制良好，带药出院。出院后坚持服用起痿健脾益肾壮督散胶囊，用法同前；同时服用健脾补肾、活血通络中药，处方：黄芪40 g，党参20 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，生地黄20 g，山萸肉20 g，山药30 g，葛根30 g，鬼箭羽30 g，淫羊藿15 g，菟丝子20 g，青风藤15 g，地龙15 g。30剂。服药6个月余，患者病情稳定，可参加较轻体力工作。醋酸泼尼松片减为每次5 mg，每日1次；溴吡斯的明片减为每次1片，每日3次。随访至2018年，患者病情完全缓解，已参加正常工作，仅服用溴吡斯的明片，每次1片，每日3次。

5 小 结

近30年来，中医对重症肌无力的研究逐步深入，取得了较好的临床疗效，并形成一定的理论。中医大家邓铁涛认为：痿证的病机以脾胃虚损为主，与五脏相关，治疗方用补中益气汤加减[4]。吴以岭教授提出“奇阳亏虚、真元颓废、络气虚滞”为重症肌无力发病的病理机制，并制定了“温理奇阳、扶元振颓、通畅络气”的治疗方法[5]。王教授基于《黄帝内经》等古代文献对于该病病因病机的阐述及诸位中医名家治疗该病的理论经验，结合近20年的临床实践，认为：重症肌无力为临床疑难病症，虚实夹杂，缠绵难愈，属本虚标实之证,本虚与脾胃气虚、肾精亏损、督脉空虚密切相关，实主要责之于湿热、瘀血。王教授在临床治疗中不完全拘泥于补中益气常法，亦从补益脾肾入手，也可清利湿热、活血通络。脾胃气虚则补气健脾、升清降浊，肾精亏虚则益肾填精、强筋壮骨，湿热内阻则清化湿热，瘀血内阻则养血活血通络，充分体现了中医学的整体观和辨证论治的特点。王教授除了根据不同病情辨证论治外，在病情稳定后，针对脾肾亏虚、督脉空虚的发病根本，创制起痿健脾益肾壮督散。该方选用鹿角胶、龟甲胶、阿胶等血肉有情之品补髓生血；高丽参、黄芪大补元气；三七活血通络；制马钱子、白花蛇通络宣痹；白术、白茯苓健脾化湿，并防以上药物滋腻碍胃。诸药合用，共奏补益气血、滋阴养阳、固肾壮督、活血通络之效，可防止MG复发，有利于长期服用。在下一步临床研究中，本课题组将进行规范的临床观察设计及相关实验研究，对王教授治疗重症肌无力的经验进一步总结。