钛网联合自体髂骨松质骨移植修复牙槽嵴裂的临床研究

邝艳丽，唐 辉，王 雷，李 勇，付光新，肖金刚，

（西南医科大学附属口腔医院：1口腔颌面外科；2口腔种植科；3附属医院口腔颌面外科，四川泸州 646000）

唇腭裂是一种由遗传和环境因素共同作用所导致的先天颌面部畸形，造成患者牙齿及面部发育异常，进而影响患者口腔及颌面部的美观和功能。二次植骨（secondaryalveolarbonegraft，SABG）是目前治疗牙槽嵴裂的首选治疗方法。修复牙槽嵴裂可以重新建立稳定而连续的上颌骨牙弓，恢复其完整性和稳定性，对后期牙槽嵴裂区牙齿的萌出，正畸牙的移动、定位，裂隙相邻牙的保留，植入物的植入具有重大意义[1-2]。牙槽嵴裂修复成功的关键在于有效地固定植骨，防治软组织和细菌侵入骨再生区，形成有足够三维体积的骨再生空间，恢复牙槽嵴应有的高度和宽度[3]。钛作为一种具有良好生物相容性的金属，在许多外科手术中均有使用，其具有足够的刚性，可以防止软组织塌陷，从而为移植骨保留充足三维空间[4]。本研究回顾2016年1月至2019年1月期间我院口腔颌面外科收治的13 例唇腭裂伴牙槽嵴裂的患者(均完成唇裂、腭裂修复手术)，使用钛网、髂骨松质骨修复牙槽嵴裂区，取得满意的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2019年6月在我院口腔颌面外科收治的13 例牙槽嵴裂患者，其中男8 例、女5例；年龄7～16 岁，平均（12.54±2.82）岁，全部病例诊断明确，10例为先天性单侧牙槽嵴裂，3例为双侧牙槽嵴裂，13例均伴发唇腭裂。所有患者术前均已完成唇裂、腭裂整复手术。

1.2 手术

1.2.1 术前准备

完善全面检查以排除手术禁忌症；术前拍摄CT，以了解裂隙的大小、骨缺损量及尖牙的位置和发育情况，裂隙较大者先行正畸扩弓治疗；术前拔除多生牙、畸形牙及错位牙；术前去除牙石、菌斑以减少术后感染。

1.2.2 手术方法

所有患者经气管内插管全麻，沿牙槽嵴裂处唇颊侧黏膜及腭侧黏膜做切口，切开粘骨膜；充分剥离粘骨膜，在牙槽嵴裂区形成底朝上，口向下的袋状受植床；用骨凿去除牙槽嵴裂隙边缘尖锐的皮质骨；冲洗后待植骨。根据患者运动习惯选择合适的髂骨供区。沿髂前上嵴表面做切口，依次切开皮肤、皮下、肌层、骨膜层，紧贴骨面做骨膜下剥离，充分暴露髂骨外板采集区，用骨锯在采集区处开窗，去除表面的骨皮质后用挖匙采集适量的颗粒状松质骨，髂骨取骨后纱布止血。将颗粒骨由里到外分层植入袋状受植床并按压紧密，使松质骨与两侧裂隙边缘紧密贴合；将钛网预弯成型，植入牙槽嵴裂的唇侧面，并用钛钉坚固固定，彻底止血后，缝合口内。修整取骨区的尖锐突起后，分层间断缝合，内置一根负压引流管并加压包扎。

1.2.3 术后处理

术后规律服用3～5 d抗生素预防伤口感染；使用漱口液1 周保持口腔清洁；髂骨术区加压包扎1周；术后10～14 d拆除口内及髂骨术区缝线。

1.3 术后评价

术后6 个月复诊，观察术区愈合情况，并拍摄CBCT观察裂隙处的成骨情况。根据裂隙植骨区有无植入骨影像，分析植骨成活率。按照Bergland评分系统[5]评价植骨成功率，Bergland方法将植骨术后临床效果分为4 型，Ⅰ型：牙槽嵴裂区骨高度基本正常；Ⅱ型：牙槽嵴裂区骨高度不少于正常骨高度的3/4；Ⅲ型：牙槽嵴裂区骨高度小于正常骨高度的3/4；Ⅳ型：牙槽嵴裂区没有形成连续的骨桥。临床植骨治疗成功：Ⅰ型和Ⅱ型，临床植骨治疗失败：Ⅲ型和Ⅳ型。

2 结果

本组共完成髂骨移植手术13 例，其中单侧10例，双侧3例。12例患者植骨术区及髂骨供区一期愈合良好，没有出现术区及供区感染、钛网暴露、移植颗粒骨暴露等并发症；1例患者因术后2 d伤口感染裂开，钛网暴露，导致植骨失败。其余12例患者于术后6 个月复诊并拍摄CBCT，患者牙弓形态恢复良好，颌面部外形改善明显。

2.1 患者植骨6个月后植骨成活率

患者植骨6 个月后，有12 例患者可在牙槽嵴裂隙区观察到植入骨影像，成活率为92.31%，见表1。

表1 植入骨成活率

2.1 患者植骨6个月后植骨成功率

患者植骨6 月后，根据Bergland 评分系统，Ⅰ型和Ⅱ型均可表示临床植骨治疗成功;Ⅲ型和Ⅳ型均表示临床植骨治疗失败。13例患者中Ⅰ型9例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例，Ⅳ型1 例，植骨总成功率为84.61%，见表2。

表2 植入骨成功率

2.3 患者植骨6 个月后植入骨最低边缘骨水平（MBL）、最小垂直骨高度(SLB)、最小垂直骨宽度(SBW)

患者植骨6月后，在植骨成功的12例患者中，最低边缘骨水平为（2.61±0.34）mm，最小垂直骨高度为（8.50±0.52）mm，最小垂直骨宽度（3.67±0.46）mm，见表3。

表3 最低边缘骨水平(MBL)、最小垂直骨高度(SLB)、最小垂直骨宽度(SBW)

3 典型病例分析

患者：曹某，男，13岁，因“双侧上颌牙槽嵴裂13年”入院，入院诊断为“双侧牙槽嵴裂、腭裂术后、双侧唇裂术后”。完善相关辅助检查，排除绝对手术禁忌症后，行双侧上颌槽嵴裂整复术+游离髂骨移植术+成型钛网植入术。根据患者术前CT及术中情况设计髂骨取骨及钛网的大小、形态，在右侧髂嵴区取适量的松质骨，在A1-A3、B1-B3的唇侧植骨区表面覆盖成型钛网，并用钛钉固定。术后2周、半年复查，面部外形及牙槽嵴形态恢复良好，双侧牙槽嵴裂区有明显的新骨形成，见图1、2、3。

图1 患者术前、术后影像学表现

图2 髂骨联合钛网修复右侧牙槽嵴裂

图3 髂骨联合钛网修复左侧牙槽嵴裂

4 讨论

植骨术、引导骨再生技术、牵张成骨术等治疗方法仍是目前牙槽嵴裂修复的主要方法。自体骨移植因具有无排异反应、操作简单、经济实用等特点，被广泛运用于临床[6]。自体髂骨移植仍被认为是重建牙槽嵴裂的金标准[7]，因为它具有理想的骨再生特性：骨传导、骨诱导和成骨能力。自体移植的骨块包括：髂骨、腓骨、肋骨、颅骨和下颌骨，最常见的自体骨来源是髂骨[5，8]。髂骨移植被广泛应用于外伤、肿瘤、先天性畸形等引起的面部畸形的重建[9]。有文章表明髂骨植骨融合率超过80%，使用自体髂骨移植时，单侧牙槽嵴裂修复的成功率可高达90%，双侧牙槽嵴裂修复的成功率＜80%[10]。自体髂骨移植可以为继发性成骨再生提供成骨的支架，所需的生长因子，以及活的、充足的骨细胞[11]。髂骨移植修复牙槽嵴裂能提供丰富的松质骨，供、受区手术可同步进行以减少手术时间，髂前上棘因其易于接近、切取方便、术后长期并发症少，因此可作为自体髂骨移植的首选供区[1，5，11]。

单纯植骨修复牙槽嵴裂术后最突出的问题是移植骨的高吸收，骨吸收率可高达50%[12]。因此牙槽嵴裂区骨重建成功的关键在于有效地固定植骨，减少骨吸收，恢复牙槽骨在水平-垂直方向上应有的骨量。骨再生的能力是由可用空间决定和限制的，钛网具有足够的刚性，可以包含和稳定移植物，从而为移植骨保留充足空间，允许最大限度的骨再生，因此对于较大范围或复杂的骨缺损，可使用钛网恢复其在垂直和水平向骨量[13-14]，因此修复牙槽嵴裂时优先选用钛网。钛具有优良的生物相容性、良好的延展性、轻重量、小伪影等特点，同时钛表面可以最大限度地减少细菌的粘附，因此钛是受污染或以前受感染部位的首选植入材料[15-16]。

本研究选择钛网修复牙槽嵴裂，其原因如下：①钛金属具有极好的生物相容性，良好的生物力学性能及加工性能。②钛网具有一定的可塑性，可以进行预弯、修剪等处理，可以根据缺损设计简单的三维造型，提供个性化的治疗，在手术中有助于髂骨松质骨颗粒塑形，恢复牙槽嵴原有的形态，其形态结构可以作为骨生成的框架，诱导新骨的生成[17]。③钛网的网孔结构有利于营养成分地渗透，为骨再生创造了更优良的生物学环境。④钛网具有足够的硬度，可防止软组织塌陷，实现颗粒骨移植的三维增强。⑤钛网联合自体骨移植可导致牙槽嵴的广泛扩张，骨增量在垂直向和水平向可以达到10 mm，与未使用钛网的病例相比，植骨区长期骨吸收量明显减少[18]。⑥钛网表面光滑，与其它材料相比，可以防止细菌的附着，极大地降低了感染风险，即使发生意外暴露，临床上也很少见到感染[19]。⑦已有研究证明：应用钛网和自体髂前上嵴颗粒骨进行牙槽嵴裂修复，可以增强唇腭裂患者牙槽嵴裂区新生骨的体积[20]。临床中使用钛网最常见的并发症是钛网暴露，引起钛网暴露的原因可能有：自身薄牙龈生物型、缝合方式不合理、创口软组织裂开、尖锐的骨头、锐利的钛网边缘、口腔卫生条件差等。但即使意外暴露，也会有不同数量的新骨形成，这与钛网暴露的时间有关，暴露越早，骨形成的可能性越小，早期暴露严重影响局部成骨效果[19]。临床上可以通过改良切口设计、软组织瓣设计，充分减张缝合，严格固定钛网、术后使用漱口水等方式来预防钛网暴露。

5 结论

虽然钛网作为不可吸收材料，后期往往需要二次手术取出，给患者再次造成创伤，增加患者在身体、时间、经济等方面的负担，但联合应用钛网、自体髂骨松质骨重建牙槽嵴裂，可以有效重建牙槽嵴裂，恢复裂区在水平-垂直方向上的骨缺损，促进侧切牙及尖牙的萌出，有效地恢复颌面部的形态及功能，是一种有效的临床方法，值得临床推广。