腹腔镜结直肠癌根治术临床应用与观察

黄浩

（安岳县人民医院胃肠外科，四川 安岳 642350）

结直肠癌为重要消化道恶性肿瘤类型之一，其发病率近年来有上升趋势[1]。结直肠癌病灶可以位于结肠以及直肠任意部位，由于患者发病时症状不明显，因此部分患者接受治疗时病情已经进展至晚期，导致患者预后较差[2]。传统手术方式为开腹手术，手术导致患者出血量较多，手术创伤大，由此所致炎症反应使患者免疫力下降，致使患者术后康复时间较长[3,4]。近年来由于腹腔镜技术逐渐成熟，其微创、安全等优势使其在外科手术上应用越来越多[5]。腹部无辅助切口经直肠拉出标本的腹腔镜下直肠癌根治术（Natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOSES）为直接将直肠肿瘤标本从患者肛门拖出，无需在腹部切口取出肿瘤，手术具有创伤小，出血量少优势，明显缩短了患者术后恢复时间，减轻了患者痛苦。为了明确NOSES在结直肠癌根治治疗上的优势与安全性，本研究对我院近几年采用NOSES手术以及常规腹腔镜进行治疗的结直肠癌根治术患者的相关资料予以分析总结，相关情况如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2019年5月间在我院进行治疗的55例结直肠癌患者作为研究对象，纳入标准：①病情应用影像学检查、病理检查以及结肠镜证实；②符合结直肠癌根治术手术指征；③患者在研究同意书上签字，同时本研究获得医院伦理会批准。排除标准：①存在手术禁忌症；②术前检查发现肿瘤病灶已向远处转移；③并发其他肿瘤；④曾接受腹部手术；⑤应用其他方式如放化疗进行治疗。

所有患者按照随机数字表分组法以近似1：1原则分成2组，NOSES组（n=27）与常规组（n=28），分别应用NOSES与常规腹腔镜进行结直肠癌根治术治疗。NOSES组中男性与女性患者分别为16例与11例，年龄43～78岁，平均年龄59.33±5.34岁；病程3~16M，平均病程10.51±4.81 M；乙状结肠癌5例，中高位直肠癌17例，低位直肠5例；肿瘤大小2.87～5.64 cm，平均3.89±0.56 cm；肿瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分别6例、15例和6例。常规组中男性与女性患者分别为14例与14例，年龄40～81岁，平均年龄59.52±5.40岁；病程2~15 M，平均病程10.21±4.47 M；乙状结肠癌8例，中高位直肠癌15例，低位直肠5例；肿瘤大小2.99～5.83 cm，平均3.94±0.26 cm；肿瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分别6例、17例和5例。两组患者各项一般资料之间无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组患者采用常规腹腔镜结直肠癌根治术治疗，患者接受全麻后应用改良截石位进行手术，建立人工气腹后在左右上腹以及脐下双侧腹部置入Trocar以作为操作孔，而脐腹部放置套管针以作为镜孔。依据腹腔镜结直肠手术操作标准以及肿瘤情况进行手术，具体操作包括探查腹腔情况、分离肠系膜、夹闭并结扎血管、完全清扫淋巴结、切除病灶与病变肠管。

NOSES组患者采用NOSES手术治疗，患者接受全麻处理后以截石位进行手术，建立气腹以及手术操作孔。按照病灶根治原则进行肠系膜下动脉根部血管闭合切断、系膜淋巴结清扫、乙状结肠或者直肠游离，随后按照病灶分布情况进行病灶切除，中高位直肠癌与乙状结肠癌患者离断病灶上下肠管，随后将离断肠管从肛门拖出，经由肛门置入保护套将吻合器抵钉座送入腹腔，随后其与近端肠管末端吻合，远端直肠在腔内进行吻合，而从肛门位置置入圆形吻合器以便进行吻合。低危直肠癌患者者进行直肠系膜游离，切断近端肠管，断端则采用经由肛门位置置入卵圆钳夹住，将其由直肠内部向外翻出，将远端病灶肠管切断，病灶取出后进行吻合器抵钉座置入以便于固定近端肠管末端，远端直肠断端闭合后转入体内，随后应用从肛门置入圆形吻合器进行吻合。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标比较

围手术期相关指标包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、平均远切端距离、胃肠道功能恢复时间、术后疼痛评分、下床活动时间及住院时间。

1.3.2 术后并发症发生率

并发症包括感染（切口、尿路或者肺部）、吻合口漏、炎性肠梗阻、死亡。

1.3.3 排尿与排便、排尿情况

应用Saito分级标准[6]评估，其中I级、Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅳ级分别表示排尿正常无障碍；尿频，存在轻微排尿困难，残余尿量少于50 ml；偶尔需要导尿，存在中度排尿困难，残余尿量超过50 ml；重度排尿困难，经常出现尿潴留以及尿失禁需要接受导尿。排便情况采用五项十分制表[7]从患者排便时间、感觉、次数，便意以及肛门控制力进行评价，均采用linkert2评分原则评分，总分为10分，其中排便情况不佳、尚可、好以及较好评分范围分别为0-4分、4-6分、7-8分以及9-10分。

1.3.4 术后1年生存情况

术后1年生存情况包括远处转移率、局部复发率以及1年生存率。

1.4 统计学方法

本研究中各项数据分析应用SPSS20.0软件，围术期相关指标均以均数±标准差（）表示，采用t检验；并发症发生率等计数资料以例（%）表示，进行X2检验，等级资料比较应用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围手术期相关指标比较

两组患者淋巴结清扫数目、平均远切端距离差异不显著（P>0.05），NOSES组手术时间长于常规组，术中出血量、胃肠道功能恢复时间、术后疼痛评分、下床活动时间以及住院时间均少于常规组（P<0.05），见表1。

表1 围手术期相关指标比较

表1 围手术期相关指标比较

注：与常规组比较，*P<0.05。

组别 例数术中出血量 手术时间（mL）淋巴结清扫数目（枚）平均远切端距离（cm）胃肠道功能恢复时间（d）术后疼痛评分（分）下床活动时间（d）住院时间（d）NOSES 组 27 92.43±30.57* 203.65±32.37 11.80±3.41 3.24±0.69 2.64±0.91* 3.16±0.95* 4.19±0.83* 14.83±5.36*常规组 28 132.66±43.69 217.69±18.44 11.53±3.67 3.33±0.83 4.87±1.24 3.84±0.63 6.54±1.22 19.27±6.22

2.2 患者术后并发症发生率比较

NOSES组与常规组患者并发症发生率分别为11.11%和32.14%，无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2 术后并发症发生率比较（例（%））

2.2 患者术后4周排尿以及排便情况比较

NOSES组与常规组患者术后4周排尿与排便情况比较无显著差异（P>0.05），见表3。

2.4 患者术后1年生存情况比较

NOSES组患者术后1年远处转移率、局部复发率低于常规组，生存率高于常规组，两组间远处转移率、局部复发率比较无显著差异（P>0.05），见表4。

表3 术后4 周排尿以及排便情况比较（例（%））

表4 术后1 年生存情况比较（例（%））

3 讨论

结直肠癌为外科常见消化道恶性疾病，常规开腹手术治疗由于盆腔手术操作空间小，手术期间腹腔翻动频繁，致使手术创伤大，严重影响患者肠胃功能以及术后康复[8]。近年来腹腔镜技术由于损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早恢复进食及活动、围手术期并发症少、住院时间短等优点而得以在结直肠癌治疗中大量应用[9,10]。目前NOSES用于治疗结直肠癌已初步取得良好结果，可显著提高患者保肛率，对于距肛门3-5 cm肿瘤均可保留肛门，大大提高了患者的生活质量[11]。

本研究应用患者围手术期指标评估患者术后近期疗效，结果显示NOSES组手术时间稍长于常规组，术中出血量、胃肠道功能恢复时间、术后疼痛评分、下床活动时间以及住院时间均明显少于常规组，究其原因可能为：首先，NOSES术式为利用腹腔镜器械经自然腔道（阴道或直肠）取出标本、腹壁无辅助切口的微创操作手术，该手术直接将直肠肿瘤标本从患者肛门拖出，无需在腹部切口取出肿瘤，因此手术创伤小，出血量少，明显缩短了患者术后恢复时间，减轻了患者痛苦；术后快速恢复肠胃功能，术后疼痛缓解与肠胃功能快速恢复在一定程度上可以有效缩短患者下床活动时间与住院时间[12,13]。

虽然经肛门取出病灶标本可能会使括约肌功能损伤，导致患者术后排便排尿功能受损，但是本研究发现，术后4周NOSES组与常规组患者排尿与排便情况无显著差异，这可能与术前充分了解患者情况选择合适的手术方式，术中充分扩展肛门括约肌，减轻对括约肌损伤有关[14.15]。同时，NOSES组患者并发症发生率低于常规组患者，但是未发现统计学差异，表明NOSES不会增加患者术后并发症，其安全性与常规腹腔镜手术相当[16]。对于远期疗效，虽然NOSES组患者术后1年远处转移率、局部复发率低于常规组，生存率高于常规组，然而也未发现统计学差异，提示两组患者远期疗效相近。

综上所述，结直肠癌患者应用NOSES治疗远期疗效、安全性以及对患者排便与排尿功能影响与常规腹腔镜手术差异不大，但其近期疗效优于常规腹腔镜手术。