针刺联合交通汤治疗心肾不交型不寐*

毛燕，戴晓娟，张福磊，焦雪蕾，王迎昌

北京中医医院顺义医院，北京 101300

不寐，即失眠，是由于阳不入阴所引起的难以入寐为特征的病证。轻者入睡困难，或睡而易醒，或醒后不能再睡，或时睡时醒，严重者则整夜不能入睡。古代文献中亦有称“目不暝”“不得眠”等[1]。随着社会节奏加快及竞争的加剧，不寐患者越来越多，不寐人群逐渐趋于低龄化，严重影响患者正常的日间活动及工作，降低生活质量，并增加患其他疾病的风险。据统计，每年约有17%的人会出现重度失眠症状[2]。中国睡眠研究会(Chinese sleep research society)2006年进行的一项多中心大样本研究指出，中国内地成人中有失眠症状者高达 57%[3]。引起不寐的病因多种多样，因人而异[4]。西医一般使用西药治疗[5]，但长期使用西药容易产生耐药性、成瘾性、戒断性，对于老年人长期药物治疗还可能损伤认知-行为功能，对人体造成其他的伤害[6]。如何改善睡眠质量，提高生活质量，成为亟待解决的问题。笔者采用针药结合治疗不寐效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017 年12月至2019年3月就诊于北京中医医院顺义医院的不寐患者，按照随机数字表法，将78例患者随机分为两组。其中治疗组39例，男18例，女21例；年龄18～72(48.2±1.3)岁；病程4个月～15(9.5±0.3)年。对照组39例，男19例，女20例；年龄19～74(46.5±1.2)岁；病程6个月～13(9.3±0.2)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[1]参照中国睡眠研究会2017 年制定《中国失眠症诊断和治疗指南》[7]：(1) 夜间睡眠症状标准：存在 1条或以上症状：①入睡困难；②比预期的起床时间醒来早；③维持睡眠困难；④在合适的时间点不能入睡；⑤无父母或照顾者干预难以入睡。(2) 日间症状标准：与夜间睡眠困难相关的 1 条或以上：①萎靡不振或疲劳；②日间瞌睡；③专注力、记忆力或注意力下降；④易于犯错或容易出事故；⑤家庭、学业、社交或职业等功能损害；⑥动力、精力或工作主动性下降；⑦情绪不稳定或容易激惹；⑧具有行为问题(如：活动过度、冲动或攻击性)；⑨对自己的睡眠质量特别关切或非常不满意。以上症状每周最少出现3次。睡眠困难和相关的日间症状最少持续3 个月。

1.2.2 中医诊断标准①以不寐为主症，轻者入睡困难或睡后易醒，醒后不睡，连续 3 个月以上，重者彻夜难眠；②常伴头痛、头晕、心烦、心悸、多梦或健忘等症状：③常有饮食不节，情志失调，体虚劳倦等病史；④经各系统和实验室检查未见异常[1]。

1.2.3 中医证候诊断标准[8]主症：心烦不寐，心悸不安，腰酸梦遗，五心烦热。次症：头晕耳鸣，健忘，口干津少，舌红少苔脉细数。符合主症加3个以上次症辨证为不寐心肾不交证。

1.3 病例纳入标准①15 d内未口服镇静催眠药；②符合上述中西医诊断标准及中医证候诊断标准；③每周失眠3次以上，且病程≥3个月；④失眠引起显著苦恼或影响社会功能；⑤年龄18～75岁；⑥自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①非不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如安静、黑暗、舒适、安全的环境)所导致的失眠；②长期口服镇静催眠药达6个月以上者；③中西医诊断标准不符者；④躯体疾病或各种精神疾病导致的继发性失眠；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥哺乳期和妊娠期妇女；⑦酗酒和(或)精神药物滥用和依赖所致失眠者；⑧合并其他血液系统、心、脑、肝、肾等严重疾病或精神异常者。

1.5 病例脱落与剔除标准治疗中发生严重不良反应需退出研究者；试验中途主动放弃治疗者等。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组治疗组患者采用针刺配合中药内服治疗。针刺：百会、四神聪、神门(双侧)、太溪(双侧)、申脉(双侧)、照海(双侧)。腧穴定位：依据国家标准GB/T 12346-2006 《腧穴名称与定位》。先取头部穴位，百会与四神聪选择 0.30 mm×25.00 mm 毫针，后取其他穴位，选用 0.30 mm×40.00 mm 毫针，针刺过程严格进行无菌操作。捻转得气后，每10 min行针1次，使患者针刺部位产生酸、麻、胀、重等反应，留针30 min，每日1次，每周治疗5 d。共治疗2周。配合口服交通汤：党参 15 g，丹参15 g，熟地黄30 g，山萸肉9 g，肉桂9 g，黄连1 g，玄参10 g，白术10 g，莲子心3 g。广东一方制药有限公司生产配方颗粒，每次1盒，每天2次，开水150 mL溶化，饭后30 min冲服，连服14 d。

1.6.2 对照组口服交通汤，服药方法同治疗组。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状积分判定标准依据不寐心肾不交证的症状，结合《中药新药临床研究指导原则》[8]对于症状轻、中、重的描述，制定对应的量表，包括入寐困难、寐后易醒、醒后不寐、多梦、心烦，心悸不安，腰酸梦遗，五心烦热，头晕耳鸣，健忘，口干津少，舌红少苔，脉细数。按照症状的无、轻、中、重，分别赋值为0分、1分、2分、3分。将各个症状的分值相加，即为总分。

1.7.2 睡眠质量评价采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，，PSQI)[7]评定两组患者的睡眠质量，该量表由18个条目7个分项组成，每个分项，由低到高，按照0～3等级计分，依据累计总分的高低进行睡眠质量评价，总分范围0～21分，评分越高，表明睡眠质量越差，评分越低，代表睡眠质量越好。

1.7.3 安全性指标两组患者治疗前后进行肝功能常规检查。

1.8 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]。痊愈：伴随症状消失，睡眠正常或睡眠时间≥6 h；显效：伴随症状改善，睡眠总时长较原来延长 2～6 h；有效：伴随症状改善，睡眠总时长较原来延长<2 h；无效：睡眠同服药前无改善，且症状无改善。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

1.9 统计学方法运用统计分析软件SPSS 22.0，χ2检验处理计数资料；计量数据资料，组间比较用独立样本t检验处理，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终有3例患者退出本研究，其中治疗组1例(自愿放弃治疗)；对照组中有2例患者失访，故最终收集病例75例。

2.1 两组患者治疗前后中医症状积分比较治疗后治疗组的各项中医症状积分及总积分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组入寐困难、寐后易醒、醒后不寐、多梦、心烦、心悸不安、腰酸梦遗、五心烦热等症状积分及总分较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组较对照组中医症状积分降低更明显，说明对照组可改善部分中医症状，但治疗组对于改善患者各项中医症状疗效更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症状积分比较 分)

2.2 两组患者治疗前后PSQI评分比较治疗组治疗后PSQI量表内各项评分及总评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后对照组部分(睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍)评分及总分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，对于睡眠质量及入睡时间改善不明显(P>0.05)。两组治疗后相比，治疗组较对照组评分下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后 PSQI量表评分比较 分)

2.3 两组患者临床疗效比较治疗组有效率为94.74%(36/38)，明显高于对照组67.67%(26/37)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.4 两组患者治疗后安全性指标比较于治疗后对患者进行肝肾功能检查，两组患者均无不良反应事件。

3 讨论

失眠作为一种慢性病、常见病，严重影响人们的生活质量。最新数据显示，中国有失眠症状者的比例达45.5%，疑似失眠患者达15.02%，4.79%的人群需长期服用安眠药方可入睡[10]。随着生活方式的改变和生活节奏的加快，失眠发病率呈逐年递增趋势，到2030年预计我国失眠患者可能超过3亿[11]。长期失眠可导致人体免疫力下降[12-14]、加快衰老，影响患者的精神状态、情绪。失眠，中医称为不寐，《黄帝内经》谓之“不得卧”“目不瞑”，其病机可归纳为阳盛阴衰，阴阳失交。辨证分型可有心脾两虚、心肾不交、痰热内扰、心胆气虚等证，其中临床上心肾不交证型多见。心肾不交证的本质是肾水亏虚于下，心火亢盛于上，水火不能相互交济，故出现阴阳失衡而不寐。王九峰言：“心为君主之乡，肾为藏水之脏，火性炎上，水体润下，水欲上升，火欲下降，水无以上升，火何以下降，水火不济，心肾不交[15]。”肾水不足，心火独亢，故入寐困难或寐后易醒，醒后不寐；思虑过度，心血暗耗，血少阴亏，阴虚生内热，虚火扰心而致心悸、心烦；肾阴不足，髓海空虚，故健忘；《医方集解》云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。” 阴虚内热，津液受灼，虚火上炎，故口干津少，五心烦热；阴虚火扰，封蛰不固，加之神摇于上，故腰酸梦遗；舌红少苔，脉细数，均是阴亏于下，虚火上炎之征，肾阴不足，相火易动，故见头晕耳鸣等证。

交通汤为笔者根据清代医家陈士铎的上下两济丹，结合自身临床经验总结的自拟方，由党参、丹参、熟地黄、山萸肉、肉桂、黄连、玄参、白术、莲子心组成。本方为治心肾阴亏、虚火妄动、神志不安之证而设。心主藏神，肾主藏精，只有精血充足，水火互济，才能使神志安宁。本证病机关键是以心肾阴亏为本，以虚热内扰为标，二者皆以神志不宁为其变，故治宜滋阴养血，清泻虚热，补心安神。方中党参甘、平，入脾、肺经，补气生血，宁心安神；丹参苦，微寒，入心、心包经，既可清热凉血，又可除烦安神，既能活血又能养血以安神定志，用于邪入心营之烦躁不寐。熟地黄甘、微温，入肝、肾经，功专养血滋阴，填精益髓，古人云其“大补五脏之阴”“大补真水”。《药品化义》云：“熟地，专人肝脏补血，因肝苦急，用甘缓之……能益心血，更补肾水……安五脏，和血脉，润肌肤，养心神，宁魂魄……为圣药也。”山萸肉酸、涩、微温，归肝、肾经，和熟地黄同用，增强补肾填精之功。黄连苦寒，入心经以直折君火，肉桂辛、甘、大热，归心、肾经，补火助阳，引火归元，二者同用，取交泰丸之意，可治心火亢盛，心肾不交之怔忡不寐。玄参甘、苦、咸，入肺、胃、肾经，滋水亦能祛邪热，配丹参以治虚火上炎。白术甘、苦、温，入脾、胃经，益气健脾。莲子心味苦，性寒，主治热入心包，心肾不交。《本草纲目》言莲子可“交心肾，厚肠胃，固精气。”全方中若没有补药辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧，所以用党参、熟地黄、白术、山萸肉以相益，则心肾交接之时，无刻削之苦，而有欢愉之庆。诸药合用，共成滋养心血，益水降火，宁心安神之效。现代药理研究表明，丹参可改善微循环，降低血黏度，对中枢神经系统有镇静和镇痛的作用[16]；地黄提取液有降血压、镇静、抗炎、抗过敏作用，其流浸膏有强心作用[17]；白术挥发油有镇静作用[18]；肉桂酸钠有镇静、镇痛作用[19]；玄参提取物具有抗炎、镇静、抗惊厥作用[20]。本方在临床上可灵活运用，如患者阴虚较重，可以用西洋参代替党参增强补气养阴的作用；若心肾气虚较重者，可直接用人参补益心气；熟地黄，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，更能益心血，补肾水，对于肾精不足者尤益；血热阴伤较重者用生地黄清热凉血滋阴；兼有便秘者用生白术，脾虚重者用炒白术，若兼而有湿苔腻者，用苍术；兼有脾虚滑精者，用莲子肉。

不寐，中医将其归属为意识、精神、思维活动，属“神”之范畴，而神是脑与心互相联系的基础。《医学衷中参西录·人身神明诠》认为：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”元神由元气、元精所化生，和人与生俱来的生命活动关系密切，而神识是在元神的推动和激发下化生，主管人的情感、思维和意识活动。《素问·六节藏象论》云：“心者生之本，神之变也。”《金匮玉函经》言：“头者，身之元首，人神所注。”心主血脉，通过脉道中血液的运行来濡养脑窍。脑产生意识活动下传于心，再由心通过全身血液运行而表露于外。清代名医张锡纯认为：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅而成。”提出心脑共主神明，是中医“心脑相关”理论的前身。后世医家在原有中医理论的基础上，结合现代临床实践经验，提出“心脑相关”学说，心和脑之间通过“神”而密切相连。神明往来于心脑之间，需要心与脑共同协作而产生意识思维，从而支配人的思维活动[21-23]。西医中对应有“心脑综合征”的概念，即循环系统的病变可导致神经系统的症状，而各种神经系统疾病也可导致循环系统出现功能性或器质性改变。

《本草纲目》曰：“脑为元神之府。”因此取穴百会、四神聪。《针灸甲乙经》最早记载百会穴，可开窍醒脑、益智调神，位于巅顶之上，头正中线和两耳尖连线的交点，是百脉之会，可贯达全身，是奇经八脉中督脉的腧穴，随督脉入于脑络，体现腧穴的近治作用。四神聪穴，为组合穴名，出自《太平圣惠方》：“百会前、后、左、右各旁开1寸。”四神聪是全身阳气聚集之处，所以针刺四神聪穴可起到调节一身阳气的作用，虚者实之，实者可引阳气入阴。有研究表明，大量的神经和血管分布在百会穴的皮下浅表位置，而且旁中央小叶及大脑皮层运动区位于其深部。现代研究认为睡眠、觉醒与脑内的单胺类神经递质有关，如中缝核分泌的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)[24]，其主要与睡眠维持和非快眼动睡眠有关[25]。大脑蓝斑头部和桥脑部分泌的去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)则主要与觉醒和快眼动睡眠相关。针刺四神聪可以让失眠动物模型脑桥蓝斑核中升高的NE含量降低，从而使其维持觉醒的作用降低，并可能通过减少对 5-HT的拮抗，而提高睡眠质量。针刺百会穴，可使中缝背核中降低的5-羟色胺含量升高[26]，提高脑内谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶的活性，提示这可能是提高睡眠质量的作用机制之一[27]。

人体原穴具有补虚驱邪之功，是经络和脏腑互相联系的通道，不同的原穴相配，可直接治疗其相关脏腑经脉的疾病。神门是手少阴心经的原穴，心经为阳，为火。太溪为足少阴肾经之原穴，肾经为阴，属水。肾阴不足故肾水不能滋养心火，心火独旺而失眠，所以针刺神门和太溪能起到调节阴阳，水火相济的作用，从而使心肾相交、阴阳调和而失眠得治，体现“壮水之主以制阳光”的治疗思想。

本研究结果显示，与治疗前比较，治疗组与对照组中医症状积分、PSQI评分均降低，且治疗组降低幅度高于对照组。说明对心肾不交型不寐患者采用交通汤配合针刺治疗，可有效缓解临床症状，减轻失眠症状。本研究中，治疗组临床疗效较对照组明显更好。进一步说明对不寐患者采用交通汤配合针刺治疗，可显著提高临床疗效，促进患者身体恢复。

综上所述，交通汤配合针刺对于心肾不交型不寐患者有确切疗效，能够改善患者症状，提高患者的生活质量。