手法对膝骨关节炎患者足阳明经筋功能的影响*

邱峰，李超，吴昔钧，刘英杰，张贤

1.无锡市新吴区中医医院，江苏 无锡 214071； 2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是引起老年人丧失劳动能力甚至致残的最主要原因之一。近年来，中医“经筋理论”结合现代生物力学理论对KOA进行研究，因其探索的方向具有前沿性已逐渐成为中医药防治骨关节炎研究的热点[1]。由于股四头肌在KOA的发生和发展过程中有重要意义，而足阳明经筋对膝关节的“束骨利关节”的功能特性，正是通过其循行的股四头肌及其周围软组织的肌力和软组织的张力来反映的，因此，足阳明经筋的功能特性对KOA具有重要意义[2-3]。本研究旨在中医“经筋”理论指导下，结合现代生物力学理论，观察推拿手法治疗对KOA患者足阳明经筋的影响，初步探讨手法推拿治疗KOA“从筋论治”的作用机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共选取了2019年4月至2019年12月在南京中医药大学无锡附属医院骨伤科、推拿科就诊的75例KOA患者。按照随机数字表将75例患者随机分为3组：单纯股四头肌功能锻炼组25例，口服消炎止痛药+功能锻炼组25例，手法治疗+功能锻炼组25例。其中单纯股四头肌功能锻炼组脱落5例，口服消炎止痛药+功能锻炼组脱落3例，手法治疗+功能锻炼组脱落2例，最终单纯股四头肌功能锻炼组20例、口服消炎止痛药+功能锻炼组22例，手法治疗+功能锻炼组23例完成研究并取得随访。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详细资料见表1、表2。

表1 3组患者一般资料比较 例)

表2 3组患者Kellgren Lawrence(K-L) X线分级情况比较 例

1.2 诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南(2007年版)》中制定的KOA诊断标准拟定[4]。①近1个月内频繁出现膝关节疼痛；②站立或负重位X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成；③符合KOA的关节液检查(透明、黏性、白细胞<2×109L-1，至少2次)；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合上述①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥描述者均可诊断为KOA。

1.3 X线分级标准采用K-L分级标准[5]：① 0级：无改变(正常)；②Ⅰ级：膝关节出现轻度骨赘，关节间隙无明显变化；③Ⅱ级：膝关节出现明显骨赘，关节间隙可疑变窄；④Ⅲ级：膝关节出现大量骨赘，关节间隙中度狭窄；⑤Ⅳ级：膝关节出现大量骨赘，关节间隙出现明显狭窄、软骨下骨硬化或关节明显畸形。

1.4 病例纳入标准①符合上述KOA诊断标准；②年龄40～75岁，性别不限；③单侧膝关节疼痛，以膝关节前面疼痛为主；④K-L分级X线为0～Ⅲ级的患者；⑤近1个月内未采取过其他相关治疗手段；⑥患者自愿参加本试验并签署了知情同意书[6]。

1.5 病例排除标准①有药物过敏反应史患者；②K-L分级X线为Ⅳ级的患者；③其他引起关节炎性疼痛的疾病，如类风湿、痛风、关节创伤、关节感染、关节结核等疾病者；④合并有骨肿瘤、骨髓炎及关节严重畸形患者；⑤合并有较严重的原发性内科基础疾病者及老年痴呆、精神障碍的患者[7]。

1.6 剔除、脱落标准(自拟)①治疗期间接受了除研究方案外其他治疗手段者；②治疗期间出现不良反应或不良事件者；③受试者依从性差，不能积极配合试验的患者；④由于患者自身原因，未能达到研究要求规定治疗次数患者。

1.8 观察指标①西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)评分[9]：记录3组KOA患者治疗前和治疗2周后WOMAC评分。本量表总共24个项目，包含了整个KOA症状及体征。其中5项与疼痛有关；僵硬的部分有2个项目、17项与关节功能有关。WOMAC量表中每一个问卷问题使用视觉模拟评分评估，总量表共由24个项目组成，其中WOMAC评分越高代表病情越严重。②Lequesne指数评分[10]：主要用于KOA患者膝关节休息痛、膝关节活动痛、膝关节压痛、膝关节肿胀、晨僵及行走能力6个方面评估。③步态分析检测：运用章和GaitWatch 三维步态分析仪系统，分析3组KOA患者干预前后的步长、步速及双支撑相。④表面肌电图检测：采用M-tone软组织张力测试分析系统(天津明通世纪科技有限公司生产，JZL-Ⅲ型)测定3组患者干预前后的患侧股四头肌肌张力。将软组织张力仪金属测试探头垂直对准测试点(股四头肌)的皮肤表面，用1 mm·s-1的加速度均匀施力按压，记录力-位移曲线，并测量500 g压力(L500 g)时所对应的位移值，测量3次取平均值。

2 研究结果

2.1 3组患者治疗前后WOMAC量表评分比较3组患者治疗前WOMAC量表评分两两比较，疼痛、僵硬、功能活动及综合积分4个方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组组内自身治疗前后比较，治疗后患者的疼痛、功能活动及综合积分3个方面的评分均显著低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；口服消炎止痛药+功能锻炼组和手法治疗+功能锻炼组治疗后僵硬评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；口服消炎止痛药+功能锻炼组和手法治疗+功能锻炼组在疼痛、功能活动方面的改善显著优于单纯股四头肌功能锻炼(P<0.05)。治疗后3组组间两两比较：口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后疼痛评分、僵硬评分、功能活动评分、综合积分均显著低于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)；口服消炎止痛药+功能锻炼组治疗后疼痛评分得分显著低于手法治疗+功能锻炼组(P<0.05)；口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后僵硬评分显著低于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者治疗前后WOMAC量表评分比较 分)

2.2 3组患者治疗前后Lequesne评分比较3组患者治疗前Lequesne评分两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组患者治疗后Lequesne评分均显著低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间两两比较：口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后Lequesne评分显著低于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者治疗前后Lequesne评分比较 分)

2.3 3组患者治疗前后步态参数比较3组患者治疗前步态参数两两比较，步长、步速、双支撑相3个方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组自身治疗前后比较：3组患者治疗后的步长和步速均高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；3组患者的双支撑相均显著低于较治疗前(P<0.05)。治疗后3组组间两两比较：口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后步长、步速显著高于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)，手法治疗+功能锻炼组步长显著高于口服消炎止痛药+功能锻炼组(P<0.05)；口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后双支撑相参数显著低于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)，见表5。

表5 3组患者治疗前后步态参数比较

2.4 3组患者治疗前后股四头肌肌张力比较3组患者治疗前L500 g位移值即股四头肌肌张力两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组自身治疗前后比较：3组治疗后患者股四头肌L500 g位移值均显著低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间两两比较：口服消炎止痛药+功能锻炼组、手法治疗+功能锻炼组治疗后患者股四头肌L500 g位移值显著低于单纯股四头肌功能锻炼组(P<0.05)；手法治疗+功能锻炼组患者股四头肌L500 g位移值显著低于口服消炎止痛药+功能锻炼组(P<0.05)，见表6。

表6 3组患者治疗前后股四头肌肌张力比较

3 讨论

3.1 足阳明经筋功能与KOA的关系KOA归属中医学痹证范畴，同时也是经筋病。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”指出“筋纵”“筋急”是经筋病发生的主要病因。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”其意为经筋具有连接四肢百骸，主司关节运动的作用。“膝为筋之府”，经筋在膝关节的力学传导中发挥着关键作用。十二经筋中足六经筋从足向上，途经膝关节，止于头身，表明足部经筋病变与KOA的发病密切相关。黄旭东等[11]依据膝关节痛点分布将KOA患者分为足阳明经筋型和足太阳经筋型，并发现KOA的首发症状多表现为足阳明经筋病变。陈宇等[12]基于经筋辨证理论探讨KOA的临床特征规律，研究发现足阳明经筋型是单一经筋型病变中发病率最高的，而复合型经筋分型X线病变程度较严重。上述研究可表明，足阳明经筋功能在KOA的防治过程中具有一定的重要性。

《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊……其病足中指支胫转筋……”足阳明经筋循行从髌骨外侧至股骨大转子，恰好通过股外侧肌。“其直者，上循骭，结于膝”，又指出足阳明经筋的循行路线与股内侧肌、股中间肌、股直肌排列分布相吻合。由于股四头肌在KOA的发生和发展过程中有重要意义，股四头肌的肌力减弱打破了膝关节内外应力平衡，造成膝关节内部应力集中，引发软骨及软骨下骨等发生病理变化，成为KOA形成或促进病情发展的原因，而足阳明经筋对膝关节的“束骨利关节”的功能特性，正是通过其循行的股四头肌功能状态来反映的，因此，足阳明经筋的功能特性对KOA具有重要意义。

3.2 手法治疗KOA缓解疼痛、改善功能的分析手法推拿作为传统外治法之一，具有舒筋活络、松解软组织粘连的作用，其治疗KOA的临床疗效已得到证实[13-14]。推拿治疗KOA能使关节软骨退变延缓，促进软骨的修复，消除局部骨内静脉瘀滞，降低骨内压，减轻滑膜炎症，从而达到缓解临床症状，改善关节功能，延缓病程的目的。曲崇正等[15]对大鼠KOA模型行推拿治疗，研究结果发现，推拿能够降低KOA大鼠滑膜组织中TLR4、MyD88 mRNA和蛋白的表达水平，减轻滑膜炎症，从而达到消炎止痛。艾健等[16]从肌肉力学及软骨细胞层面分析推拿治疗KOA，结果表明，推拿可使动态力学信号转化为化学信号，并产生一系列的生化反应、基因表达，可改善其股四头肌力学性能及骨质密度，有助于膝关节功能活动的恢复和提升，从而达到改善KOA症状和功能的目的。

3.3 手法治疗对KOA患者步态参数的改善KOA患者因关节软骨退变、关节肌群功能下降等原因，导致膝关节疼痛、关节稳定性下降，从而出现一定程度的步态异常，影响患者的日常生活。步态分析技术在国外已广泛应用于KOA的临床疗效评价。该技术在国内虽处于起步阶段，但已有诸多学者研究了KOA的步态分析参数，并应用于中医临床疗效的评价。步态参数主要包括步长、步速、步幅、步频、支撑相、摆动相及双支撑相等指标，其中步长与步速为衡量步行效率的主要参数，双支撑相是衡量患者平衡能力的重要参数。葛文杰等[19]分别给予KOA患者通络治痹汤加味与藤黄健骨丸治疗，观察两组患者治疗前后步态参数的变化，结果发现，使用通络治痹汤的KOA患者步长、步速及双支撑相改善更加显著，步宽变化则不明显。姜淑云等[20]运用三维红外步态分析理筋手法结合功能锻炼治疗KOA患者的步态参数变化，研究表明，治疗后患者的步长、步速、双支撑相等参数显著改善。本研究发现，治疗前各组KOA患者的步长、步速及双支撑相等主要步态指标均表现异常，说明KOA患者有不同程度的行走能力障碍。通过治疗后各组患者的步长、步速参数均有所增加，说明患者的步行效率有一定的提升。同时双支撑相参数低于治疗前，表明患者的步行平衡能力有所提高，这与上述研究结果相一致。但采用推拿手法联合功能锻炼治疗的KOA患者的步态参数改善明显优于单纯功能锻炼和口服消炎止痛药配合功能锻炼的患者，表明手法推拿治疗配合功能锻炼能明显改善患者下肢步行能力，提高患者的生活质量。

3.4 手法治疗对KOA患者股四头肌功能的影响目前，国内外普遍认为KOA的基本病理改变在于关节软骨退变，而在诸多发病机制中，关节肌群功能降低被认为是KOA发生发展的重要因素之一。正常膝关节的周围肌群具有保护关节软骨、韧带，维持关节稳定性及关节功能的作用，膝关节周围肌群功能降低可能导致关节稳定性异常、下肢力线的改变和关节负荷的增加，进一步加速膝关节退变的进程及KOA的发生发展。而KOA患者又因疼痛、关节活动受限，使得关节周围肌肉得不到正常有效运动，导致其功能进一步降低。因此，关节周围肌群功能降低既是KOA的促进因素，又是KOA的病理产物[21]。股四头肌萎缩、功能下降与KOA的发生发展具有密切的相关性，当前关于股四头肌的研究主要集中在肌力与肌张力两方面，Serrao等[22]通过观察股四头肌收缩运动情况发现，股四头肌肌力下降的KOA患者膝关节屈曲、收缩时力矩也相应下降。Mccarthy等[23]通过对KOA患者进行股四头肌肌力和肌张力检测发现，两者均较正常水平有所降低。对于股四头肌的功能锻炼主要以等长收缩锻炼为主，可减轻膝关节伸肌群关节源性肌肉抑制。

临床上对KOA发病的力学机制研究多集中于股四头肌肌力的研究，而肌肉的另一种功能状态肌张力研究报道较少。肌张力是指在静息状态下肌肉组织的一种不随意、持续的、微小的收缩，目前已证实生理上的肌张力来源于肌肉及相关组织的黏弹性和肌肉收缩程度[24]。关节疼痛和股四头肌萎缩是影响KOA患者股四头肌肌张力的两个重要因素。KOA患者多为中老年人，其股四头肌肌张力的变化主要在于肌肉萎缩导致肌张力的下降。已有文献报道，推拿可有效改善肌肉痉挛及静息状态下的肌张力[25-26]。

经筋功能在于束骨利关节，因而一定的肌肉张力对保护关节有重要作用。本研究通过表面肌电图测量患者股四头肌肌张力，结果发现，KOA患者无论是通过股四头肌功能锻炼、口服消炎止痛药配合功能锻炼，还是通过推拿结合股四头肌功能锻炼治疗，KOA患者股四头肌肌张力均较治疗前明显增高。其中口服消炎止痛药配合功能锻炼的KOA患者改善情况优于单纯功能锻炼者，而经手法治疗结合股四头肌锻炼治疗的KOA患者股四头肌肌张力的改善又显著高于口服消炎止痛药配合功能锻炼者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明股四头肌功能锻炼、推拿疗法能一定程度上改善股四头肌功能状态，而推拿手法能更好改善KOA患者静息状态下股四头肌肌张力，从而达到改善股四头肌功能状态的目的，增强其“束骨利关节”的功效。

4 结语