“逆传”与“逆传”心包考辨*

陈玉飞，蔡永敏

1.河南省中医院，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

由于历史的原因，逆传与逆传心包在现代文献中常被混用。徐纲[1]认为，逆传之名首见于《温热论》[2]，即“逆传心包”。李振吉[3]认为，逆传之名出自《温热论》。李灿东[4]则将逆传分为“卫气营血证的传变”与“三焦病证的传变”。以上3处均说明逆传心包可以用逆传表达，但通过考证，逆传的最早出处并不是《温热论》，且其概念范围并不仅仅局限于温病。这些文献缩小了逆传一词的使用范围，因此，很有必要厘清逆传与逆传心包的源流，辨析名词内涵，规范名词使用。

1 逆传与逆传心包源流

1.1 逆传“逆传”之名最早见于宋代陈无择的《三因极一病证方论》[5]，曰：“凡诊，须先识五脏六经本脉，然后方识病脉。岁主脏害，气候逆传，阴阳有时，与脉为期，此之谓也。”此处的“气候逆传”系指气候反常，致邪气不按疾病的一般规律传变。

明代陶华《伤寒全生集》[6]、徐春甫《古今医统大全》[7]、周之干《慎斋遗书》[8]、袁班《证治心传》[9]等对“逆传”之名均有记载。《伤寒全生集》曰：“太阳伤风，风为阳邪。阳邪传卫，阴血自燥。热入膀胱，壬病逆传于丙，丙丁兄妹，由是传心，心火上而逼肺金，所以神昏也。”张介宾在《类经》中将此处“壬”解释为“太阴膀胱，壬水也”[10]。“丙”解释为“太阳小肠，丙火也”[10]，病邪由太阴膀胱传至太阳小肠的过程即为逆传，即是阴经传至阳经，未按照伤寒六经传变的一般规律传变，出现反常情况，称为逆传。清代温病学家陈光淞认为，叶天士《温热论》中的“逆传心包”即源于此。陈光淞的理由是“肺与膀胱同主表也。如太阳传阳明，肺病失治逆传心包络之语，尤征其说出于陶氏”[11]。再如徐春甫《古今医统大全》曰：“少阳传于阳明，为逆传来者。”与伤寒六经传变中阳明传少阳这一传变方式相反，亦是属于伤寒六经传变的反常情况。

清代大多重要相关著作记载有“逆传”之名，如张志聪的《黄帝内经素问集注》[12]、罗美的《古今名医汇粹》[13]等。

现代文献对“逆传”的概念解释大致分为两类。一类如《中医药学名词》载：“逆传……外感病传变的反常情况，与顺传相对而言，病情迅速发展到危重阶段的传变方式。如温热病变从卫分不经气分，直接入营的传变为逆传[14]。”《中国中医药学术语集成·基础理论与疾病》[15]、《中医大辞典》[16]、《中医辞海》[17]与其解释一致。另一类解释将“逆传”名称归为温病的范畴，如《中医药常用名词术语辞典》载：“逆传……病机。出《温热论》。温病病证传遍方式之一，是与顺传相对而言的反常变化[3]。”而《中医诊断学》则将逆传分为“卫气营血证的传变”与“三焦病证的传变”，分别指“温热病邪不按上述次序(卫、气、营、血)及规律传变，如邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营分、血分，出现神昏、谵语等重笃病情。逆传标志着邪气太盛或正气大虚，病势更加危急凶险”“温热病邪由肺卫直接传入手厥阴心包经，此为‘逆传’”[4]。

1.2 逆传心包“逆传心包”之名首见于清代叶天士的《温热论》[2]，如该书曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”指温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。

后世大多重要相关著作沿用叶天士《温热论》的记载，以“逆传心包”为正名记载本概念，如沈金鳌的《幼科释谜》[18]、王孟英的《温热经纬》[19]、雷丰的《时病论》[20]等。自清代叶天士提出逆传心包之后，其后医家对于逆传心包中“逆传”的含义有不同的解释。章楠曰：“《内经》言：心为一身之大主而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之，盖包络为心之衣也。心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故曰逆传也[21]。”王孟英曰：“《难经》从所胜来者为微邪，章氏引为逆传心包解，误矣！”《温热经纬》曰：“盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣……惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。”由此，后世关于叶氏“逆传心包”争议颇多。

《中国中医药学术语集成·基础理论与疾病》[15]《中医大辞典》[16]《中医药常用名词术语辞典》[3]《中医辞海》[17]对“逆传心包”的解释均与《中医药学名词》一致。《中医药学名词》曰：“逆传心包……温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化[14]。”

2 “逆传”与“逆传心包”辨析

“逆传”与“逆传心包”的区别见表1。

表1 “逆传”与“逆传心包”的区别

在现代文献中，人们多以“逆传”代指“逆传心包”。其原因有二，一是现代文献对逆传名称的最早出处认定有误，现代一部分文献认为逆传之名出自清代叶天士的《温热论》。二是“逆传心包”中含有“逆传”名称，致使现代部分文献对其概念区分并不严格，以“逆传”代指“逆传心包”，如《中医诊断学》将逆传分为“卫气营血证的传变”与“三焦病证的传变”，分别指“指温热病邪不按上述次序(卫、气、营、血)及规律传变，如邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营分、血分，出现神昏、谵语等重笃病情。逆传标志着邪气太盛或正气大虚，病势更加危急凶险”“温热病邪由肺卫直接传入手厥阴心包经，此为‘逆传’”[4]。有鉴于此，笔者通过考证认为，逆传不能代指逆传心包，理由如下。

2.1 逆传与逆传心包的最早出处不同逆传之名最早见于宋代陈无择《三因极一病证方论》，而逆传心包名称首见于清代叶天士《温热论》，可见逆传之名出现年代远早于逆传心包。

2.2 逆传与逆传心包使用范围不同逆传指外感病传变的反常情况，其范围包括了伤寒六经传变、温病卫气营血证的传变、三焦病证的传变等。而逆传心包属卫气营血证的传变与三焦病证传变的反常情况。显然逆传所适用的范围较逆传心包广。

2.3 逆传与逆传心包均已被列为规范术语我国2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》已分别以“逆传”和“逆传心包”作为规范名。全国科学技术名词审定委员会是经国务院授权，代表国家审定、公布科技名词的权威性机构，经全国自然科学名词审定委员会审定公布的名词具有权威性和约束力。

综上所述，逆传之名最早见于宋代陈无择的《三因极一病证方论》，指外感病传变的反常情况，与顺传相对而言，病情迅速发展到危重阶段的传变方式。逆传心包为清代叶天士《温热论》首次提出，指温热病邪侵犯肺卫之后不从卫分顺传气分，而径入心包，扰及心神的病理变化。须予纠正的是，据以上考证，文献[1，3]认为，逆传之名首见于《温热论》，《中医诊断学》仅将逆传名称归于温病传变的范畴，而伤寒六经传变并未提及逆传，这些显然是不恰当的。因此，笔者认为逆传心包应为特指，逆传可以用于温病逆传心包这一病机，但该术语不是温病所特有，伤寒六经传变也可应用。