法洛四联症的外科治疗策略研究进展

黄晶晶

(广西壮族自治区妇幼保健院心胸外科，南宁市 530002，电子邮箱：26470288@qq.com)

【提要】 法洛四联症是临床上常见的先天性心脏病，患者均表现有不同程度的发绀，目前主要采用手术治疗，而法洛四联症预后的关键是肺动脉瓣能否保留。近年来，法洛四联症矫治术的远期并发症的发生及治疗逐渐受到重视，现就其外科手术方法、治疗策略进展做一综述。

法洛四联症是临床上最常见的发绀型先天性心脏病，全球发病率为0.3‰～0.6‰[1]。法洛四联症患者均有不同程度的发绀，取决于右心室流出道狭窄和肺动脉发育不良的严重程度。近年来，法洛四联症矫治术远期并发症的发生及其治疗逐渐受到重视，而法洛四联症患者术后预后的关键是肺动脉瓣能否保留,肺动脉瓣无法保留的患者一般会死于右心室功能衰竭。现就法洛四联症的外科手术方法、治疗策略进展做一综述。本文涉及的法洛四联症不包括肺动脉闭锁以及右心室双出口。

1 法洛四联症手术方法的变化

1955年，Lillehei等[2]首次描述了法洛四联症的外科治疗方法，即通过切开右心室给予疏通右室流出道梗阻，必要时可采用跨肺动脉瓣环补片来缓解。这种手术方法明显提高了法洛四联症患者的长期生存率，但是晚期并发症(主要由右心室生理功能紊乱导致，包括右心室功能障碍、房性和室性心律失常、左心室功能障碍、主动脉瘤样扩张等)的发病率和死亡率较高[3]。据研究报告，大多数使用跨肺动脉瓣环补片治疗的法洛四联症患者，术后会并发肺动脉返流[4]。肺动脉瓣返流最初被认为是一种相对良性的血流动力学残留病变，但后来发现肺动脉瓣返流会导致右心室运动性能下降和渐进右心室扩张，而右心室扩张又与心室心律失常和双心室功能障碍相关[5]。此外，法洛四联症患者有较高的猝死率，其猝死风险包括QRS波>180 ms、年龄大、重度肺动脉反流、持续存在的心动过速和左心室收缩功能障碍[6]。基于以上原因，临床上衍生出了以最小化心室切开范围为目的的多种手术技术，并尝试尽可能地保留肺动脉瓣结构及功能的完整，而又不会造成严重的残留右室流出道梗阻。目前大多数医生选择经右心房或联合心房-肺动脉路径进行手术，可以减少心室切除范围，长期效果优良，但是对于肺动脉瓣环发育不良的法洛四联症患者，仍需要采用跨肺动脉瓣环补片治疗来充分缓解右室流出道梗阻[7]。其他保留或替代肺动脉瓣功能的技术包括仅限于漏斗部的肺动脉瓣成形术、单瓣瓣膜植入术、带瓣膜管道或同种瓣膜移植术等[8-10]，但是这些瓣膜保留或瓣膜置换技术的长期生存益处尚未得到有效证实。

2 法洛四联症外科治疗策略的变化

最初，学者们认为，早期对法洛四联症患者进行外科治疗可以减轻右心室负荷以改善低氧状态，从而保护心脑血管功能[11]。但是对于“早期”与“晚期”的定义，目前仍没有达成共识。新生儿期进行手术治疗理论上是可行的，但适应证并不广，这是因为新生儿期手术需要采用跨肺动脉瓣环补片治疗的概率更大，而在婴儿期手术的短期效果更好[12]。研究发现，大多数法洛四联症患者可以在出生后3～6个月内进行手术治疗，总体结果令人满意[13]。急性缺氧发作的法洛四联症患者可能需要在新生儿期进行手术治疗，除了根治术(修补室间隔缺损+疏通和/或拓宽右心室流出道)，还可以选择以下不同的手术策略：(1)体动脉-肺动脉分流术。该术式可以增加法洛四联症患者肺流量，降低低氧血症发生率，促进肺动脉生长，并能减少跨肺动脉瓣环补片使用率的潜在优势，但有3%～5%的早期死亡率，而且相对直接在新生儿期行法洛四联症根治术的优越性目前尚未得到证实[14-15]。(2)动脉管道支架置入术。是通过体动脉血流引导至肺动脉而确保肺血流的手术策略。然而，法洛四联症患者的心脏解剖结构可能存在个体差异，有的患者不适合放置动脉管道支架。有研究表明，与体动脉-肺动脉分流术相比，动脉管道支架置入术的临床效果更好，生存率更高，但是再干预率较高[16-17]。(3)肺动脉瓣环球囊扩张术。该术式可以增加法洛四联症患者的血氧饱和度，促进肺血管生长，但是这一治疗策略的最终目的是减少跨肺动脉瓣环补片使用率还是改善患者远期存活率，目前仍存争议[18]。(4)右室流出道支架置入术。该术式可以作为法洛四联症患者的姑息治疗策略，以改善患者的生存质量，但是目前这一治疗策略的经验相对有限。有学者比较右室流出道支架置入术与体动脉-肺动脉分流术治疗法洛四联症的效果，发现右室流出道支架置入术患者的住院时间更短，围术期并发症更低，但再次手术率(重新放置支架和再扩张)更高[19-20]。研究发现，相对于法洛四联症根治术,采用右室流出道支架置入术治疗的患者再手术率增加[21-22]。目前仍需要更多的研究来确定何种治疗方案最适合法洛四联症患者的早期干预，而为了获得最佳结果，可能需要个性化管理策略。

3 法洛四联症患者术后的整体生存情况

近年来，法洛四联症患者外科治疗后的总体存活率已显著改善。欧美先天性心胸外科协会报告，欧美地区2018年法洛四联症患者围术期死亡率低于3%[23-24]。法洛四联症的手术效果取决于术前肺动脉瓣和肺动脉情况、经右心室-肺动脉压差和氧饱和度等[25]，由于大多数学者仅在肺环z评分低于-3分时才考虑使用跨肺动脉瓣环补片治疗，因此此类患者往往归类于严重型法洛四联症，其围术期死亡率相对较高[26]。此外，合并症(如冠状动脉异常、早产、遗传异常)也与法洛四联症患者围术期死亡率有关[27]。研究表明，法洛四联症患者根治术后30年生存率为68.5%～90.5%[28-30]，但是仍然缺乏大样本的长期随访证据。

经手术治疗后需要再次手术干预的法洛四联症患者不断增加，部分患者需要终身的专业医疗干预[28]。Cuypers等[29]研究发现，44%的法洛四联症患者在手术治疗后至少需要再接受一次手术或导管再干预治疗。D′Udekem等[30]研究发现，有1/4的法洛四联症患者术后需要再次手术治疗,第1次手术后25年内的再次手术率达到75%。

4 法洛四联症的术后并发症

(1)残余右心室流出道梗阻。残余右室流出道梗阻是法洛四联症患者较为常见的术后并发症，会导致进行性右心肥厚。有研究表明，相比右心室容积扩张(右心室舒张末期容积指数)，右心室心肌肥大才是导致心室心动过速和法洛四联症患者死亡的更重要的长期危险因素[31]。目前临床多采用肺动脉球囊扩张术或肺动脉瓣置换术治疗法洛四联症术后残余右心室流出道梗阻，可以缓解肺动脉分支狭窄[32]。(2)肺动脉瓣返流。研究发现，有40%～85%的法洛四联症患者术后5～10年内并发中、重度肺动脉瓣返流[33]。肺动脉瓣返流可诱发右心室容量超负荷，导致进行性右心室扩张，可能包括三尖瓣关闭返流和右心室功能障碍。右心室扩张通常伴有QRS波延长，并且右心室不同步可能会进一步导致右心功能障碍。因此，及时恢复肺动脉瓣功能可以阻止进行性右心室扩张，从而缓解右心室功能障碍。研究发现，有40%的法洛四联症术后患者需进行肺动脉瓣置换术治疗，分期手术和使用跨肺动脉瓣环补片是法洛四联症患者术后行肺动脉瓣置换术的危险因素[34]。随着越来越多的法洛四联症患者经治疗后可以生存到成年，需要行肺动脉瓣置换术的患者增多。肺动脉瓣置换术可有效减少右心室负荷量，减轻三尖瓣返流，减少QRS波持续时间，增加左心室射血分数和改善右心室功能[35]。但是目前尚无直接证据表明肺动脉瓣置换术可以改善法洛四联症患者的生存率[36-37]。同种移植瓣膜或生物瓣膜是肺动脉瓣置换术的首选瓣膜，其短期效果明显，但长期效果仍需进一步研究[38-40]。近年来，经导管肺动脉瓣置换术已逐渐应用于临床，手术成功率>95%，但是与开放同种异体移植肺动脉瓣置换术相比，临床经验仍然有限，而且经导管肺动脉瓣置换术后感染性心内膜炎的发生率较高[41-45]，仍需进一步探索其应用效果。(3)心律失常。室性心动过速是法洛四联症患者术后常见的心律不齐类型。研究发现，法洛四联症根治术后约有5%的患者发生持续性室性心动过速，与年龄增大、心脏手术次数、是否使用跨肺动脉瓣环补片、左室舒张功能障碍和QRS波宽度等有关[46]。有指南建议对于持续性室性心动过速或心脏骤停的患者使用植入式心脏复律除颤器治疗[47]。研究表明，射频消融治疗法洛四联症术后室性心动过速的短期预后较好，复发率约18%,远期效果有待进一步考证[48]。成年法洛四联症患者手术后室上性心动过速的发生率为4%～20%,房室折返性心动过速通常累及右心房，是法洛四联症患者术后最常见的室上性心动过速类型[48]。有研究证实，射频消融对法洛四联症术后房性心律不齐的疗效确切，但是缺乏长期观察[49-51]。(4)主动脉病变。手术后的成年法洛四联症患者中有12%～24%的患者会并发主动脉扩张[52-53]。研究表明，与普通人群相比，法洛四联症患者胸主动脉夹层的发生风险没有增加[54]。但是，进行性主动脉根部扩张会导致主动脉瓣关闭不全。同时，扩张的主动脉根部的弹性降低，这可能会影响其循环功能[55]。

5 法洛四联症患者行肺动脉瓣置换的时机

在不可逆转的右心室功能障碍发生之前恢复肺动脉瓣功能可以预防右心衰竭。但是，目前使用的人工肺瓣膜的耐久性仍较低。目前肺动脉瓣置换的时机仍存在争议。有学者提出，收缩末期容积指数和右心室容积比可以作为预测肺动脉瓣置换的指标[56]。也有学者提出，渐进性右心室扩张被认为是肺动脉瓣置换的指征，但对于扩张的程度，目前尚无共识[57]。在临床工作中，往往只能通过结合患者的实际情况(包括病史、体格检查、心电图、成像技术、运动测试、血液生物标志物等)来综合评估合适的置换时机[58-61]。

6 小 结

越来越多的法洛四联症患者经手术治疗后能存活至成年，保留肺动脉瓣功能可以降低患者的死亡率，但目前研究的随访时间仍然有限。尽管大多数成年法洛四联症患者一生中需要进行一次或多次肺动脉瓣置换术，但肺动脉瓣置换的时机仍然存在争议，还需要进一步深入研究。