维持性血液透析患者营养不良相关研究进展

郭花斌，冷 伟

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.汉阴县中医医院，陕西 汉阴 725100）

随着血液透析设备和血液净化技术不断进步，维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）作为终末期肾脏病（End-stage renal disease，ESRD）的主要替代治疗措施之一，当前已广泛应用于临床。在一定程度上代替了肾脏的部分生理功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡等，有效改善了ESRD患者的生活质量，延长生存期，降低并发症［1-2］。MHD作为一种成熟的肾脏替代治疗，尚不能完全替代肾脏的生理功能，由于代谢废物的不断蓄积，MHD患者容易出现心血管、营养不良及代谢紊乱等相关并发症［2-3］。有研究报道［4］在MHD患者中，营养不良的发生率可达23%～76%。营养不良导致透析耐受性下降，出现感染以及心脑血管并发症的风险进一步增加，对MHD患者的长期预后有重要影响，是长期生存率低的重要原因之一［5］。对MHD患者进行营养风险筛查以及早期干预营养不良危险因素，能够一定程度上改善营养状况进而提高MHD患者的生存质量、降低远期并发症［6］。本文旨在通过对MHD患者营养不良的临床研究进展进行综述，以期为临床提供参考依据。

1 营养不良的概念

对于MHD患者营养不良的研究，在不同的研究报道中有着不同的概念，包括蛋白质-能量营养不良（PEM）、肾性营养不良、营养不良-炎症综合征（MICS）或营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA）。临床多表现为体重下降、运动障碍、虚弱等相关症状。随着透析时间的延长，MHD患者存在蛋白质分解异常，骨骼肌和脂肪明显消耗，血液生化中的营养评价指标水平较低，如低胆固醇血症、低蛋白血症以及低前白蛋白。深入研究［7-8］发现MHD患者的这种蛋白能量消耗状态单纯提高其能量、蛋白等营养素的摄入不能完全纠正，早期的营养干预在预防其发生有着一定的价值。在2008年国际肾脏病与代谢协会（ISRNM）专家小组建议使用“蛋白质-能量消耗”（Protein-energy wasting，PEW）一词来定义肾脏相关蛋白质和能量储备的损失。营养不良是ESRD、MHD患者常见病理状态，其潜在机制尚未完全阐明。

2 营养不良的相关因素

2.1 微炎症状态MHD患者在进入透析治疗之前已经存在一种微炎症状态［9］。微炎症状态的形成与体内毒素的潴留、透析膜的生物不相容性、免疫功能下降有关［10］。微炎症状态为以单核巨噬细胞系统激活、相关促炎症细胞因子释放为中心的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应，表现为循环中广泛的炎症因子水平的升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，其不同于微生物感染，实质是免疫性状态。微炎症状态参与营养不良的发生发展［11-12］。有学者认为［13-14］机体处于持续的炎症状态时脂质和蛋白质代谢加快，机体的肌肉减少、内脏器官和血液中蛋白质含量减少。MHD患者的微炎症状态所增加的能量消耗是造成营养不良的一个重要原因。此外，透析液的污染、透析通路、透析通量等因素可不同程度的影响患者微炎症状态的形成，引起相关分解代谢率增加。

2.2 蛋白质丢失以及能量摄入不足透析过程中蛋白质的丢失以及能量摄入不足是MHD患者营养不良的重要原因。每一次血液透析会去除大约10～12 g的氨基酸和200～480 kcal的能量，并使多种水溶性维生素及微量元素丢失，在高通量透析膜中表现更为突出［14］。从透析液中丢失的氨基酸、多肽以及蛋白质等营养物质未能在透析间期及时、足量的补充，增加了低蛋白血症的发生，从而导致MHD患者营养不良的发生［15］。缺乏进食时间以及继续肾脏病传统的饮食要求所导致的营养摄入不足与营养不良密切相关。为保护残余肾功能和减少并发症，ESRD患者强调低蛋白饮食，形成比较严格地饮食控制习惯在进入透析时未能及时改变，从而导致饮食中蛋白质、脂肪等营养素的减少。此外，透析期间严格的体重控制导致患者偏食以及透析当日进食少，均可导致患者的蛋白质-能量摄入减少。食欲减退、消化不良以及胃肠功能紊乱在MHD患者中比较常见，其可能原因有微炎症状态、毒素的蓄积和治疗并发症药物（铁剂、磷结合剂）的使用，进一步影响患者蛋白质-能量的摄入，导致营养不良。

2.3 内分泌紊乱相关研究报道MHD患者体内毒素的蓄积［16］、内源性糖皮质激素（Endeogenous glucocorticoids，eGC）水平异常升高［17］、低水平的血清总睾酮和游离睾酮［18］促进了营养不良的形成。此外，代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、甲状旁腺激素水平的异常均参与了MHD患者蛋白质营养不良的发生发展［1］。

3 营养状况的评估

目前针对MHD患者营养状况的评估主要包括主观综合营养评估（Subjective global assessment，SGA）、改良主观综合营养评估（Modified quantita‐tive subjective global assessment，MQSGA）、营养不良-炎症评分三种。SGA包括体重改变、进食情况、胃肠道症状及体检情况。MQSGA是在SGA的基础上进行改良的评分方法，较传统SGA简单、敏感，能够较好的评价MHD患者营养状况。在量表中值得注意的是血清前白蛋白的测定，血清前白蛋白又称为转甲状腺素蛋白，属于灵敏的营养蛋白质指标，能够灵敏的反映出机体的营养状态，同时也能对炎症感染予以反映，对于营养指标反映的敏感性高于白蛋白。对于MHD患者营养状态的监测目前应用较多的是膳食调查，以3 d饮食日记法为主。定期、动态的评估和监测MHD患者营养状态，为早期发现和干预营养不良提供可靠的依据。

4 营养不良的防治

4.1 加强透析充分性合理的透析方案以及充分的血液净化治疗是改善MHD患者营养状况的基石，充分的透析能够改善毒素蓄积引起的厌食症状，改善代谢性酸中毒降低分解状态，强调尿素清除率（Kt/V）应达到1.2～1.4。选择生物相容性较好的透析器，超纯透析能够一定程度的减轻微炎症状态，降低蛋白质分解。对于高通量透析在营养改善方面的使用，目前尚存争议。

4.2 蛋白质能量干预营养干预和膳食指导是MHD患者营养管理的基础。MHD患者推荐蛋白质摄入量为1.2 g·（kg⋅d）-1，对于有残余肾功能的患者，推荐蛋白质摄入量为0.8～1.0 g·（kg⋅d）-1，当合并高分解状态的疾病时，蛋白摄入量应该增加至1.3 g·（kg⋅d）-1，其中50%饮食蛋白应为高价生物蛋白。对于饮食中蛋白质的来源推荐鱼、蛋、奶制品等，不推荐红肉的摄入［19］。热量摄入推荐为35 kcal·（kg⋅d）-1，60岁以上、活动量较小患者，热量减至30～35 kcal·（kg⋅d）-1。对于MHD患者理想的营养补充剂是包含有足够的能量、一定量的蛋白质，同时钾、磷的水平应该较低，在饮食上应该注意蛋白质摄入后引起的高钾血症、高磷血症。有研究表明［20］30～35 kcal·（kg⋅d）-1的热量摄入能降低MHD患者营养不良的发生以及减少并发症的发生率。能量摄入来源中碳水化合物供能比应为55%～65%，减少精制糖的摄入；脂肪供能比为25%～35%，减少饱和脂肪酸的摄入。对于MHD患者的营养治疗方式以口服、肠内为主，在医疗膳食的基础上配合一定的营养补充剂和口服、静脉药物干预是很有必要的。当标准的预防措施无法纠正蛋白质能量储备减少时应采取能量补充，不能通过口服营养补充或肠内营养补充的MHD患者可以考虑肠外营养补充途经。

4.3 饮食治疗大多数MHD患者的饮食质量较差，达不到推荐的热量、蛋白质以及维生素的摄入。一项来自澳洲2所透析中心针对透析患者饮食和营养调查研究认为，MHD患者饮食质量的不理想主要表现在热量、蛋白质、钾的摄入不达标，为了更好的遵循30～35 kcal·（kg·d）-1的热量摄入，建议在饮食中增加ω-3长链不饱和脂肪酸的摄入［21］。在食物选择上应以奶类、蛋类、肉类、大豆蛋白作为优质蛋白的主要来源；对于含磷高的食品如动物内脏、坚果类、干豆类、以及其他含磷高的加工食品应减少食用；限制水果、马铃薯及马铃薯淀粉、绿叶蔬菜含钾高的食物摄入。错过或者缺乏进食时间限制了MHD患者的进食需求。相关研究认为［22］在透析过程中进食食物或者口服营养补充剂可以满足MHD患者的饮食要求，改善营养状况，但是也存在进食后内脏血流重新分配引起的低血压、呕吐和饮食导致的误吸、溶质清除较低问题。目前对于透析过程中进食存在较多的争议，尚需要大样本多中心的对照试验证实［23］。同时也应研究上午、下午、夜晚透析前饮食状态对透析过程中进食需求的影响，制定更好的透析前饮食指导方案，进而获得更好的透析效果，减少透析过程中因饮食导致的不良事件发生。在饮食方式中目前地中海饮食是MHD患者最佳的饮食方式，通过评估营养状况，注意（蛋白质、脂肪、碳水化合物）适当营养素和微量元素以及水的摄入，减少营养不良的发生，提高透析耐受性。

4.4 胃肠外营养治疗MHD合并营养不良的患者在评估营养、饮食状况后，常规透析过程中采用肠外营养治疗，能提高血清白蛋白、胆固醇的水平，对营养状况产生积极的影响［24］。而肠外营养不能作为长期营养补充途径，推荐应用于能量摄入量低于20 kcal·（kg·d）-1，蛋白质摄入低于0.8～0.9 g·（kg⋅d）-1的MHD患者。当血清白蛋白＞3.8 g·L-1，蛋白质摄入＞1 g·（kg⋅d）-1和能量摄入＞30 kcal·（kg·d）-1应尽早停用肠外营养，恢复口服补充营养素［25］。

4.5 复方α酮酸治疗复方α酮酸是一种不含氮的氨基酸前体，通过与含氮的代谢废物结合，生成必需氨基酸。从而减轻氮质血症和改善代谢性酸中毒，补充必须氨基酸改善蛋白质代谢。MHD患者在1.2～1.3 g·（kg⋅d）-1的蛋白质摄入基础上，配合复方α酮酸制剂0.075～0.12 g·（kg⋅d）-1能改善蛋白质能量营养不良［26］。龙泉［27］研究认为短期（8 w）低蛋白饮食［0.8 g·（kg⋅d）-1］合并α酮酸治疗可以在保证营养状况稳定的前提下，显著降低MHD患者的血磷水平和钙磷沉积而对血钙水平无显著影响，认为短期应用低蛋白饮食合并α酮酸治疗是一种安全有效治疗维持性血液透析患者难治性高磷血症的方法。相较于未进入透析阶段的慢性肾脏病患者推荐的蛋白质摄入量，MHD患者的蛋白质推荐摄入量有所提高，因此，临床上对于进入透析阶段的肾脏病患者α酮酸的使用的重视有所减轻。鉴于α酮酸参与蛋白质代谢，改善营养状态，减少尿毒症毒素形成方面的作用，应该重视α酮酸在MHD患者中的应用。

4.6 中医药治疗中医认为MHD患者营养不良的主要病机为脾肾亏虚，气虚血瘀。病性以虚为主，虚实夹杂；以脾肾亏虚为主，夹杂痰湿内停、血瘀阻滞。目前常用的中药方剂以补益脾肾、益气活血、健脾益胃、化湿和中等为主。以金匮肾气丸、加味六君子汤、参苓白术散、小建中汤、八珍汤、香砂养胃丸、温胆汤等相关经方进行加减［28］。对于中药的应用，目前争论较多，认为中药复方汤剂可能增加高钾血症、容量负荷过重的发生。临床研究报道在规律透析的基础上应用中药复方汤剂能很好地改善营养指标、整体机能状态和相关症状，如单味生姜含服能很好改善透析患者的顽固性呃逆。因此在充分透析的基础上辩证论治应用中医药能够改善MHD患者的营养状况。相关研究［29］认为通过应用黄芪、当归、川芎等药物进行中药足浴有助于调节机体功能，同时通过压耳穴达到疏通经络、行气运血、平阴阳的作用。尉万春［30］从脾胃论治MHD患者营养不良，采用以足三里、三阴交为组方的灸治疗方案，治疗3个月改善了患者的虚证证候。

综上所述，营养不良在MHD患者中普遍存在，随着透析时间的延长，营养不良的发生率越高。营养不良导致MHD患者的生存质量下降，增加并发症和住院的风险。早期发现和干预营养不良显得尤为重要，目前针对MHD患者营养研究主要集中在理论指导以及阐述营养治疗的重要性，较少涉及营养管理的具体实施，包括具体的饮食指导原则，综合的营养管理措施和具体的膳食指导。探讨MHD患者营养治疗的实践手段对于临床干预MHD患者营养不良有着重要的意义。在血液净化中心的工作中，应将营养评估、营养干预落实在临床治疗和健康教育中。采取综合的干预措施减少营养不良发生的风险，改善营养状况对于减少MHD患者相关并发症、提高生存质量有着重要的意义。