咳嗽从湿论治临床应用探析

★王杏 万瑾 王丽华（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

咳嗽是临床上极为常见且多发的一种病证。近代医家对咳嗽的立论甚多，但笔者观察到南方地区由于气候环境、饮食等因素，湿邪致咳多见，并呈逐渐增多的趋势，当湿邪蕴于不同病位以及兼夹它邪时病情复杂多变，发病特点也各不相同，笔者重视咳嗽从湿论治，并将使用半夏厚朴汤、上焦宣痹汤、麻黄连翘赤小豆汤、黄芩温胆汤、枳桔二陈汤治疗湿邪咳嗽的经验总结如下。

1 湿邪咳嗽病因与病机的探讨

咳嗽的总病机为肺失宣降，肺气上逆。湿邪致咳的病因大致可以分为两种，一为外湿，二为内湿。（1）外因多为感受湿邪，南方地区由于季节气候及地理环境等因素，夏秋季节天气潮湿且闷热，或久居湿地、冒雨涉水者极易外感湿邪。湿邪为自然界六淫之一，湿邪致咳为六淫致病，六淫致病具有外感性，相兼性等特点，外湿易夹暑（热）、夹风、夹寒犯肺而引发咳嗽，此为外感咳嗽，外感咳嗽多影响肺的宣发功能，湿邪从皮毛、肌表而入，湿邪扰肺，肺卫失宣，故发为咳嗽［1］。（2）内伤于湿则与饮食不节、情志不遂、起居无常有关，随着人们的饮食习惯和饮食结构的改变，肆食肥甘厚腻、贪食生冷、烟酒者渐多，脾胃受损，中焦水道运化功能失司，致使湿邪内生，上干于肺，肺失肃降，气逆于上，故咳嗽。加之现代生活节奏变快，许多人长期处于紧张甚至是焦虑的状态，故气机郁滞不畅，水湿不化，进一步导致湿邪的产生［2］。

2 湿邪所致咳嗽的证候特点

从病程上看：因湿致咳的证候特点与湿邪的特性及其所涉及的脏腑密切相关，湿为阴邪，其性重浊黏滞，使得咳嗽病程通常较长，来的缓去的也迟；湿邪易遏阳气，阳气不伸则形寒咳嗽，湿气生痰，痰涎稠黏，阻遏肺道，肺气不利而作咳嗽，肺气壅遏则痰易生，痰又阻肺道，互为因果，咳嗽反复发作，尤其是湿与热相合时病程绵长，迁延难愈，短则几周，长则数月或是更长的时间［3］。从湿邪致咳病理特点上看：湿邪阻遏气机，肺气失宣，故见咳嗽，身重，甚者出现胸闷，外湿痰少，内湿痰多，在舌象上多表现为腻苔。从病因及病位上看：湿邪常常可随它邪侵入肺脏，影响肺的宣发肃降而发生咳嗽［4］。如湿挟热而成湿热，兼寒而成寒湿，挟风则为风湿，湿邪致咳所表现的特点复杂且各不相同，具体症状依病因及病位而定，辨证论治，随证治之，将其分为以下几类：（1）风寒夹湿邪袭表，余邪未清，滞于咽喉——半夏厚朴汤。（2）湿热咳嗽：①湿中夹热郁于咽喉部及咽下气管处——上焦宣痹汤。②表证夹湿热蕴于肺——麻黄连翘赤小豆汤。③湿热蕰于肺胃——黄芩温胆汤。（3）痰湿内阻于肺，涉及脾——枳桔二陈汤。虽同为湿邪致咳，其临床表现其实各不相同，因而临床在选方用药亦不同，体现了中医同病异治的治病原则，具体分述如下。

3 湿邪咳嗽之选方用药

3.1 半夏厚朴汤 半夏厚朴汤本是治疗痰气郁结之梅核气的专方，纵观半夏厚朴汤，其中苏叶、生姜解表散寒，茯苓祛湿化痰，厚朴、半夏降气止咳化痰。结合临床实际将运用经方的经验不断的归纳并总结，同时借鉴前人经验，摸索半夏厚朴汤运用在咳嗽中的思路，发现当患者有外感风寒夹湿邪时，就诊时表证不显，但余邪未清，邪滞咽喉，运用半夏厚朴汤效果颇佳。临床表现为咽喉有异物感，时有气逆上冲引起咳嗽，少量白痰，受凉易加重，舌质淡，苔白腻，脉偏浮等，临床抓住这些主症，用之如鼓应桴。

3.2 上焦宣痹汤 清·吴鞠通《温病条辨·上焦篇》言：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，上焦宣痹汤主治之”，上焦宣痹汤顾名思义主治上焦肺系病证，原主治太阴湿温、气分痹郁而哕、呃逆，而用其治疗咳嗽收效颇好。上焦宣痹汤治疗湿热咳嗽病位在上焦咽喉部及咽下气管处，咳声偏浅，多为外感湿热或湿邪郁而化热，停于上焦，导致肺气宣降失司，肺气痹阻于内，而见咳嗽，其辨证要点为自觉咽喉部及咽下气管处痹阻，甚至有郁热之象，具体临床表现有咳嗽，少痰或无痰，咽红、咽干或有灼热感，憋闷，口干不喜饮，喜清嗓、叹息、烦躁，舌质偏红，苔薄黄或黄腻。上焦宣痹汤方中郁金芳香开郁，为血中气药，有助于肺气宣降；淡豆豉轻清透表，解郁开胃湿温得以运化，湿除则肺气宣；枇杷叶其性微寒，长于降气止咳；射干利咽化痰；白通草淡渗利湿，入肺经，直达膀胱，引湿下行；“上焦如羽，非轻不举”本方药性轻灵，诸药同用共奏轻宣肺痹，理气化湿的功效［5］。明确湿热病位，病因运用上焦宣痹汤临证化裁效果显著。

3.3 麻黄连翘赤小豆汤 张仲景在《伤寒论》中提出：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，原方本为黄疸病而立，抛开条文所述，取其方药，将其作为治疗湿热蕴肺型的咳嗽的基础方亦有良效。麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热咳嗽病位在肺，咳嗽部位较深，咳声重浊，干咳或咯少许黏痰，痰色可黄可白或黄白相间，胸闷、咽痒，口黏，兼有表证，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或浮滑［6］。治当以清热化湿，宣肺止咳为法，麻黄连翘赤小豆汤方中主药麻黄能宣肺解表，与降气止咳之杏仁配伍，一宣一降，肺气得以宣降；连翘清热解表；桑白皮清泻肺热；赤小豆清热利湿，使得湿热之邪下有出路［7］；在临床应用中通常去掉与湿热不宜的姜、枣。我们在运用此方临证加减或与上焦宣痹汤合用治疗顽固性、难治性咳嗽时屡获奇效。

3.4 黄芩温胆汤 温胆汤最早见于《外台秘要》，主治“大病后，虚烦不得眠”，后世喜用的温胆汤是在此基础上加入了茯苓、大枣，黄芩温胆汤是由此方加入黄芩而成。其功效为清热燥湿，理气化痰，此方立足于中焦，予辛开苦降之品，调整中焦气机之升降，使湿从燥化并杜绝痰湿化生，再予治上焦之品，使肺胃气机调达，痰、热并除，是治疗湿热咳嗽的常用方。黄芩温胆汤治疗湿热咳嗽的病位在肺胃，素体中焦脾胃虚弱，失于运化，聚湿生痰，痰湿郁而生热，或与肺热夹杂，痰热相交，导致痞满纳差，痰阻气道，致使肺气宣降失常，咳嗽咳痰，痰黄黏稠，口干，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。抓住上述辨证要点运用本方收效甚好。

3.5 枳桔二陈汤 枳桔二陈汤治疗痰湿内阻型咳嗽的病位在中焦脾胃，其辨证要点为咳嗽痰多，痰声漉漉，痰色白质稀，胸闷，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。《医方集解》称：“治痰通用二陈”，二陈汤为治疗湿痰证的基础方，枳桔二陈汤在二陈汤的基础上加入枳实、桔梗。枳实、桔梗一升一降调理气机，气顺则痰化［8］，全方具有燥湿化痰，理气和中的功效，对于痰湿内阻之咳嗽，用此方疗效甚好。

4 验案举隅

田某，女，25岁，2019年4月12日初诊。主诉：反复咳嗽3月余。病史：3月前受凉后出现鼻塞流清涕、喷嚏、咳嗽咳痰等感冒症状，1周后感冒愈，但仍反复咳嗽。现昼夜均咳，咳声重浊，咳少许白黏痰，喉中痰滞感，咳甚出现干呕，胸闷胸痛，口干，无鼻塞流涕，无恶寒发热，舌质红，苔微黄腻，脉浮弦滑。诊为感冒后咳嗽，证属湿热郁肺型，方选麻黄连翘赤小豆汤加减，具体药物如下：麻黄10 g、连翘10 g、赤小豆10 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、厚朴10 g、法半夏10 g、紫苏叶10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、射干10 g、枇杷叶15 g、旋覆花10 g。共7剂，嘱患者忌食鱼虾及辛辣刺激之品。

2019年4月19日二诊：诉咳嗽大减，咽中异物感，咳痰不出，咽喉有灼热痛，声嘶，舌质红，苔微白腻，脉弦滑。诊其湿热蕴结于上焦，予以上焦宣痹汤加减，药物如下：郁金10 g、枇杷叶10 g、射干10 g 、通草6 g、淡豆豉10 g、法半夏10 g、紫苏叶10 g、茯苓15 g，并加入桔梗、木蝴蝶、薄荷各10 g，以缓解其咽喉症状。

2019年4月26日三诊：7剂药后基本无咳嗽，但咽中仍有异物感，咽痛，口干稍苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑；查体咽不红。此阶段湿热邪气留恋，余邪未净，湿热之邪由肺逐渐交阻于位置相对表浅的咽喉部，继续守上方治疗。7剂药后回访诉诸症缓解。

按：本病例为感冒后咳嗽，湿热内伏，外感风寒引触，肺失宣降，肺气上逆，则咳嗽，外感症状消除后，余邪未净，天气转凉，遇冷后反复诱发咳嗽，迁延3月未愈，病程较长，肺气虚损，卫表不固，外邪更易袭肺，内外合邪，疾病传变，由表入里。喉主气息出入，是肺气之通道，外邪犯肺，由口鼻而入，风寒湿邪壅塞喉间，则见喉中异物感，咯吐不爽。咽者主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道，湿邪内伏，困于中焦，聚湿生痰，痰从热化，湿热郁遏，上犯扰肺，胃失和降，肺气上逆，故咳甚干呕，胸闷。舌质红，苔微黄腻，脉浮弦滑均为湿热之象，选用麻黄连翘赤小豆汤加减，湿为阴邪，非温不化，故加入辛温之半夏、厚朴；紫苏叶芳香行气，气顺则痰化；茯苓助半夏化痰；柴胡和解表里；射干清热祛痰、利咽；枇杷叶清肺止咳；旋覆花降气止咳。二诊时咳嗽大减，但咽部症状突出，此时病位由原本较深的肺部转至位置较表浅的上焦，病邪由深到浅，病情由重到轻，故选用上焦宣痹汤加味，加上利咽的桔梗、木蝴蝶、薄荷，以及化痰的半夏、茯苓，轻宣弥漫于上焦的湿热之邪。三诊时基本已无咳嗽，湿热邪气留恋于咽喉，继用上方，巩固疗效，使湿热邪气宣透外出。

5 用药体会

综上，针对临床上治疗湿邪咳嗽经验总结以下几点：（1）结合病史，症状及舌脉诊辨证，抓住要点，如病因、病位等，选定主方，再随症加减药物，上述5方治疗湿邪咳嗽用之效果满意。（2）治咳当宣通肺气，当症见咳嗽不爽，胸闷等肺气不宣的表现时，可加用麻黄，前胡，桔梗，杏仁等药。（3）湿为阴邪，非温不化，常用辛温之半夏、厚朴；气顺则痰化，常用芳香行气药，如紫苏叶、陈皮、枳实等，加茯苓以杜绝生痰之源；湿邪久则易血瘀，瘀在咳嗽过程当中是较为重要的一个病理因素，血瘀既会使咳嗽难以治愈，还会使病情反复，血瘀又会增加水湿，这样一来就形成了一种恶性循环，因而常配伍当归、桃仁、赤芍涤痰行瘀。