李东垣“阴火”论观点临床运用浅析

★顾大伟（余姚市牟山镇卫生院 浙江 余姚 315456）

1 “阴火”的病因病机

《脾胃论》是李东垣的主要论著之一。李氏根据《黄帝内经》中“人以水谷为本”的观点，强调补益脾胃的重要性。人禀先天之精而生，赖后天水谷以养，人体脏腑精血来源于先天，滋生给养于后天，脾胃为后天之本，气血生化之源，是人体功能活动的物质基础。张仲景提出：“四季脾旺不受邪。”《脾胃论》全书分为上、中、下三卷，卷中“饮食劳倦所伤始为热中论”详细论述了“阴火”。李氏认为，“火与元气不两立”，提出益元阳与降阴火的辨证关系。“阴火”乃脾胃气衰，元气不足，得以乘其土位，创制了“甘温除大热”的代表方剂补中益气汤。“阴火”的病因为饮食伤胃，劳倦伤脾，七情伤气。该火因热自内生故谓之“阴火”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”［1］由此可见，元气与阴火是有矛盾关系的。元气升发温煦心肺，下济肝肾。五脏之中，肝主升发，肺主肃降，肝随脾升，胆随胃降；心居上焦，肾居下焦，肾水上承，心火下降，水火既济，心肾相交；气机运行，全凭升降，而脾胃为升降之枢纽，推动了脏腑精气的循环化生。东垣认为：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃之气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”他阐述了元气虽为“五脏六腑之本”，但有赖于后天脾胃的滋养。“阴火”一论，后世有医家理解为“阴虚火旺”之意，也有认为其是“虚阳上越”，可谓见仁见智。刘炳凡在其《脾胃论真铨》中提出，此火不是温煦机体新陈代谢的“少火”，“少火”与元气互相资生。而离位的“阴火”，实为“食气的壮火”，故曰：“火与元气不两立，一胜则一负”，称其为“元气之贼”［2］。

2 “阴火”的临床表现、治则及代表方剂

《灵枢·五邪篇》云：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”胃为阳土，喜润，以通为用；脾为阴土，喜燥，以升为补。阳有余，则胃气有余，相对而言，则脾阴不足，阳有余化为热中，热主化谷，则善饥。清代医家叶天士，对脾胃学说进行发挥与创新，他提出“脾胃为病，最详东垣”，在前人经验的基础上，提出了：“治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘润通降”。李东垣指出：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”这里李氏认为下焦“阴火”上冲，侵害脾胃，脾胃虚不能护养肺气，而“阴火”刑金，所以表现气高而喘，身热而烦；肺主表，肺气既伤，体表空虚，所以表现为头痛、口渴、脉洪。此处的发热症状，类似于白虎汤证，但李氏指出：“其皮肤不任风寒，而生寒热”，这是白虎汤证所不能见到的。此处抓住了该病的本质“皆因脾胃之气不足所致也。”李氏从而得出：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”立补中益气汤治“脾证”始得之证，益气升阳，甘温除热则自愈。

补中益气汤治法是健脾升阳，以降阴火，既是甘温除热法，又是顺应人体气机升降出入的调畅之法。“脾证”辨证的重点在于脾胃气虚症状，如神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜卧，四肢不收。同时兼顾“阴火”亢盛的症状，如火热上行，独燎其面，气高而喘，身热而烦。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张”，又如《灵枢·终始篇》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，可饮以至剂。”基于此，《黄帝内经》高度概括了脾胃气虚发生、发展变化的基本规律，提出了相应的治则。

3 临床应用

3.1 益气升阳治久病发热案 发热一症，产生的原因很多，大致而言，可分为外感、内伤。外感一类，有表热、表邪入里化热；内伤之中，有常见的气虚发热、阴虚发热、血虚发热；有痰、食、血、气等郁而发热；有阴盛格阳的假热。笔者根据李氏“阴火”论的启发，临证遇到脾胃气虚的发热患者，宗其要旨，灵活施治，常能应手获效，现举病案以证之。

余某，男，56岁，农民。2012年10月12日初诊。患者2011年5月经上海长征医院诊断为“胰腺癌”，术后致脾脓肿，后予脾脏引流，“泰能、奥硝唑”抗感染治疗，前后住院4次，但仍身热不退。每日中午前后发热，体温波动于38.5 ℃～39 ℃之间。现见患者面色少华，形体消瘦，神疲体倦，时有胃脘痞闷，纳差，动则气短，语声低弱，大便稍干，舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白，脉细数。分析此证，患者术后倦怠，言语声低，面色无华，舌质淡，是脾胃气衰所致，故而辨证为气虚发热，处方：生黄芪30 g，生晒参9 g，炒白术12 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡15 g，陈皮6 g，甘草10 g，黄芩15 g，青蒿15 g，嘱家属自备红枣7枚，生姜3片入煎，5剂。二诊，患者告知药后3日，午后身热渐退，最高体温37.8 ℃，纳食有味，精神稍好，效不更方，5剂。后其子女欣喜告知患者发热已除，考虑患者脾虚内伤，继已归脾汤调养2周。患者此后近半年未出现发热症状。

按语：发热一症，特别是高热病人，首先考虑外感、实热证，对于久热不退的病证，临床中亦有养阴清热法。该医案属于“气虚发热”，此乃脾胃气虚，阴火上乘所致。《素问·调经论》诉：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛”这是各种内伤导致发热的必要条件，经方大家刘渡舟先生认为“阴”在这里理解为“内”，此乃内伤气虚发热之症，李东垣将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。他提出：“日高之后，阳气将旺，复热如火，乃阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚，或寒厥而气虚。”该案中患者发热正是日高之后，补中益气汤中“甘温”的药物为人参、黄芪、甘草，三者补益脾肺，白术燥湿健脾，陈皮理气畅脾，升麻、柴胡升举清阳，当归和阴养血，姜枣调和营卫，加强黄芪固表卫外的功能。诸药协和，补中益气，调补脾胃，并能益卫固表，体现《内经》“劳者温之”“损者益之”的治则。当然，对于虚实夹杂证，除可采用补中益气汤为基本方剂以外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无而辨证论治。亦可选用当归补血汤、归脾汤、桂甘龙牡汤、四君子汤等进行治疗。

3.2 升脾阳、降阴火治内痔出血案 李氏在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中提出：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”“九窍”：两眼、两耳、鼻两孔、口、前后二阴。“清阳出上窍，浊阴出下窍”，脾胃元气充盈，升降有司，倘若脾胃功能活动相对的平衡遭到破坏，清阳不升，浊阴不降，人体就会出现一系列的病证。笔者在临床中治疗了多例脾虚下陷的便秘和痔疮患者，均以补中益气汤加减而收功，今抛砖引玉，以医案证之。

李某，女，68岁，农民。2018年7月28日初诊。患者2年前因“内痔”手术治疗，术后总感肛门坠胀。3天前因劳累后出现肛门有物脱出，便纸染血，就诊市级医院肛肠科，西医诊断为“内痔Ⅱ期”，建议住院手术治疗。时值盛夏，恰逢水稻收割之际，患者因故就诊中医。病来坐卧不适，大便3日未解。面色少华，形体偏瘦，舌质淡，边有齿痕。苔薄黄腻，脉细弱。证属脾虚气陷。治法：补中益气，兼清内热。处方：生黄芪30 g，西党参15 g，炒白术12 g，当归12 g，升麻9 g，白桔梗9 g，柴胡9 g，陈皮6 g，甘草6 g，玄参12 g，黄柏10 g，黄芩10 g，制大黄10 g，川楝子10 g，大蓟15 g，小蓟15 g，仙鹤草30 g，侧柏炭12 g，5剂。嘱大便后予第三次药汁温水坐浴，1天2次；5天后患者复诊，欣喜告知服药后，大便每日1次，便纸少许染血，肛门脱出物不再出现，尚感乏力、肛门坠胀。原方去大、小蓟再服5剂，数月后患者因感冒就诊，得知服药10剂，诸症悉愈。随访1年余未见复发。

按语：《脾胃论》中补脾胃泻阴火的升阳汤、升阳益胃汤、升阳散火汤以及清暑益气汤，都体现了在益元阳、升阳气的前提下注意了降阴火的问题。如补脾胃泻阴火的升阳汤，李氏组方中在辛甘升散中使用芩、连、石膏以泻阴火。笔者师其意而扩其用，临床中常常用其治疗脾虚兼有内热的患者。本案患者年老体弱，患痔疮后手术治疗，耗气伤血。暑伏天气炎热，加之忙于农务，故而旧疾再犯。知其中气亏虚，加之劳倦内伤重耗其气，气虚下陷，脾胃运化功能失常，湿热内生并乘虚下注肛门，局部气滞血瘀，脉络不通，故痔疮脱出肿痛。黄柏、黄芩清热泻火，黄柏又有解毒疗疮之功，长于清下焦湿热，制大黄泻火通便，佐以川楝子理气止痛，本方补中益气，兼清内热，药证合拍，故能药到病除。

4 总结

元气与阴火具有相互制约的关系，两者更是升降相因的。上乘阳位的“阴火”是“食气”的，下安其位的“少火”是“生气”的。元气在生理的情况下是维持脏腑功能活动的原动力，它不断的靠后天脾胃的滋养而发挥功能，同时游走于各脏腑之中，在脾胃，则助其化为精微，上助于肺脉，化而为血，以奉生身。饮食、劳倦、七情等因素，致使脾气下陷，势必导致“阴火”上升而乘其土位。心为君主之官，心不主令，相火则代君行令，故而出现一系列阴火上冲的征象，然而此火非实火和阴虚之火，治疗上宜补益元阳，以降阴火。元阳复，则阴火自然潜藏。