青年梅毒大血管闭塞致急性脑梗死1例临床分析

李兆丹 赵清石 孙博谦

北华大学附属医院，吉林 吉林 132011

1 病例介绍

患者，男性，26岁，因醒后发现语笨伴右侧肢体活动不灵3.5小时入院，表现为左下肢不能行走，左上肢不能抬起，言语表达欠流利，无头晕、无恶心、呕吐，无意识丧失及抽搐发作，既往梅毒病史，吸烟饮酒数年.重压体征：血压：130/85mmHg，呼吸18次/分，神志清楚，不完全运动性失语，查体部分合作。双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径3mm，对光反射存在，双眼求位置及运动正常.双侧额纹等深对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏,右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力0-1级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力正常.右侧巴宾斯基征(+)，右侧夏道克征(+),左侧巴宾斯基征(-)，左侧夏道克征(+)，无项强，脑膜刺激征征(-)，感觉系统检查及共济运动检查不配合.双侧腹股沟淋巴结呈串珠样改变.NIHSS评分11分.头部CT:未见出血.头部DWI：左侧基底节急性期脑梗死.患者醒后卒中，考虑大血管闭塞，结合影像分析存在较大缺血半暗带，建议行全脑血管造影术并行支架取栓术，术后即刻：右上肢肢体肌力4极，右下肢肢体肌力4-级，左侧肢体肌力正常，NIHSS评分降为4分；一周后NIHSS评分为3分；90天随访：NIHSS评分为0分，梅毒治愈.

2 讨 论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血，缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，其患病率逐年上升，脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等.该患者为青年患者，既往体健，否认以上危险因素，但快速梅毒血浆反应素实验阳性，虽未做脑脊液检查，但不能除外神经梅毒.梅毒是一种慢性传染性疾病, 神经梅毒曾在我国一度销声匿迹，但随着人口流动性的增大，性观念的改变，高危性行为的出现等，神经梅毒再度出现逐年增多的趋势, 其中以突发脑卒中表现起病的患者亦呈上升趋势。临床上将梅毒分成三期, 一、二期梅毒的传染力是最强的;第三期称晚期梅毒[1].其中如果脏器或神经系统的实质被梅毒螺旋体侵犯，会出现橡胶肿, 位置比较深, 毁坏性很大, 如果生于在血管壁上, 比如主动脉,可成为主动脉瘤;如生在脑血管壁上,可形成血栓或者栓塞, 从而造成瘫痪或其他神经系统的定位体征[2].该患者不除外梅毒螺旋体侵犯脑血管壁上,从而造成的右侧肢体瘫痪。

人体被梅毒螺旋体感染后的各个阶段均可以导致神经系统损害,当血管内皮细胞被梅毒螺旋体侵犯,可以引起血管内外膜坏死,导致血栓形成从而引起局部缺血和梗死,常常以短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中发病为主。神经梅毒可以被分为：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、血管性梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆等.近年来的文献报道，神经梅毒均以血管型梅毒多见。其中脑血管梅毒主要表现阻塞脑血管或脊髓血管时出现的症状,血管的病理变化是动脉内膜增生,继而促使管腔狭窄,最终容易形成血栓[3].以急性脑梗死发病的血管型神经梅毒一般有以下几点：(1)一般年龄相对年轻，其中以男性多见，脑动脉粥样硬化的危险因素少，应仔细询问是否有不洁性生活史，血清及脑脊液TPHA和RRR检查阳性。本病例为青年男性，否认高血压、糖尿病等危险因素，快速血浆实验反应阳性，但未明确是否有不洁性生活史。(2)表现为进展性卒中者多，进展性卒中是指经过临床治疗，仍不能控制病情甚至病情进一步加重。本病例患者积极行支架取栓治疗，效果好，并未发展成进展性卒中，同时也证明支架取栓在急性期脑梗死的治疗中发挥了重要的作用，极大提高了患者的预后。(3)梅毒性动脉炎可以累计颅内大、中动脉，也可累计细小分支，导致血管闭塞，发生缺血性脑卒中。本病例经头颅MRI检查为大血管闭塞，且闭塞血管为责任血管。以急性脑梗死发病的血管型神经梅毒不易与其他类型的脑梗死区分，因为临床表现无特异性，曾有报道以脑梗死为首发症状的神经梅毒误诊率高达80.95%，因此对于急性脑梗死患者，尤其具有以上三点的患者，应常规进行血清梅毒检测，如果异常，应该进一步检查脑脊液及脑血管影像检查以确诊血管型神经梅毒，从而进一步给予相应治疗，改善预后。

另外，该青年患者就为醒后卒中，错过静脉溶栓时间窗行全脑血管造影术+机械取栓术，术前NIHSS评分为11分，术后即刻降为4分，机械取栓效果明显，早在许多年前对于醒后卒中的患者进行血管内介入治疗的安全性和有效性就已被初步证明：进行血管内机械取栓患者的再通率明显高于溶栓治疗的患者，并且3个月的神经功能恢复均有不同程度的改善[4]，血管内机械取栓对于大血管的再通，其治疗效果远好于静脉溶栓，它的优点是不但时间窗较宽，再通率也较静脉溶栓高，已有meta分析[5]显示，机械取栓与其他常规的治疗相比，可使急性缺血性脑卒中患者的良好预后比例相对增加45%，绝对增加13%，出血并发症的发生风险并未增加，机械取栓能够让90%以上的血管得以再通，如果能在时间窗内尽早的开通血管，能较大幅度的降低致残率和致死率。

综合上述，本例青年梅毒合并急性脑梗死患者，不除外梅毒螺旋体侵犯血管壁，造成大血管闭塞.经支架取栓再通，效果明显，提示大血管再通是治疗关键，无论梅毒或其他原因导致大血管闭塞，第一时间再通血管才能取得好的疗效.